Vater aller nationalen Gesundheitssysteme

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Autor: Heinz Brock

Trotz vieler Unzulänglichkeiten zählt das National Health Service des Vereinigten Königreichs zu den bedeutendsten Nachkriegserrungenschaften der Insel. Kein anderes Gesundheitssystem verfügt über einen vergleichbaren nationalen Status wie der britische NHS.

Wenn es um das staatliche britische Gesundheitssystem National Health Service NHS geht, ist bei den Briten der Grat zwischen Sarkasmus und Nationalstolz schmal. Die Queen kommentierte jüngst die Auszeichnung verdienter Vertreter mit der verwunderten Frage: „You are still alive?“ Bei aller Kritik gilt der NHS als identitätsstiftend. Denn das National Health Service ist Strickmuster für nahezu alle europäischen Public Health-Systeme. Die 1948 gegründete Gesundheitsagentur garantiert unverändert den umfassenden Zugang der gesamten Bevölkerung zu medizinischen Versorgungsleistungen, unabhängig von der Zahlungsfähigkeit der Patientinnen und Patienten. Der Schutz der Bürger vor den potenziell katastrophalen finanziellen Konsequenzen einer umfassenden medizinischen Behandlung war und ist ein fundamentales Ziel dieses Systems. Vor dem Hintergrund der bemerkenswert großen Einkommensunterschiede in der britischen Bevölkerung gewinnt dieses Ziel an Bedeutung. Die finanzielle Basis dafür ist eine progressive Besteuerung, die wiederum eine Umverteilung des Wohlstandes in der Bevölkerung zur Folge hat. Der Ökonom William Beveridge präsentierte die richtungsweisenden Argumente für ein staatliches, nach dem Fürsorgeprinzip gelenktes Gesundheitssystem und hat damit ein Gegenmodell zu dem Bismarck’schen Sozialversicherungsmodell geschaffen.

Finanzierung und Organisation

Die Kriterien für die Berechtigung zur Leistungs-Inanspruchnahme sind im UK unterschiedlich. Ende der 1990er-Jahre wanderte die Verantwortlichkeit für die Organisation und Bereitstellung von Gesundheitsversorgungsleistungen von der Londoner Nationalregierung zu den Regierungen von England, Wales, Schottland und Nordirland. Die britische Regierung setzt für England ein Gesundheitsbudget fest, während Schottland, Wales und Nordirland ein Budget für öffentliche Ausgaben zugewiesen bekommen, welches wiederum von deren Regierungen nach Prioritäten verteilt wird. Auf der Ebene der vier Landesteile sind jeweils Institutionen eingerichtet, welche die lokale Versorgung planen und organisieren (in England neuerdings Integrated Care Systems, in Schottland und Wales Health Boards und in Nordirland ein Health and Social Care Board). In Schottland, Wales und Nordirland sind die jeweiligen Gesundheitsminister für die Umsetzung der NHS-Strategien verantwortlich – in England ist diese Funktion aufgeteilt zwischen dem Gesundheitsminister und NHS England. Mit den Integrated Care Systems (ICS) hat der NHS eine Reform vollzogen, welche für größtmögliche Vernetzung und Koordination aller Gesundheitsdienstleister in einer bestimmten Region sorgen soll. Mit 42 ICSs deckt England jeweils ein bis drei Millionen seiner rund 57 Millionen Einwohnerinnen und Einwohner ab. Jedes ICS ist organisatorisch untergliedert in „Places“ für die Betreuung von 250.000 bis 500.000 Menschen und diese wiederum in „Neighbourhoods“ für 30.000 bis 50.000 Menschen. Mit dieser Aufsplittung der Organisation in regionale Einheiten soll eine optimierte Abstimmung der lokalen Bedürfnisse und der jeweiligen In­frastruktur erreicht werden.

Der NHS gilt als der Vater aller medizinischen Wohlfahrtssysteme. Das System basiert ausschließlich auf Steuermitteln, leidet aber an Unterfinanzierung und Personalmangel.

Der NHS zeigt sich nicht immer auf der Höhe der Zeit: Durch die mangelhafte Performance des NHS während der ersten Phase der COVID-19-Pandemie wurde ein Reformbedarf unübersehbar. Großbritannien hatte eine der höchsten Todeszahlen durch Corona-Infektionen zu beklagen und verzeichnete einen signifikanten wirtschaftlichen Schaden. Beides konnte schließlich durch eine erfolgreiche Impfstrategie zwar abgemildert werden, die Vulnerabilität des Systems zeigte sich in der Pandemie jedoch deutlich.

Hohe Effizienz bei knapper Finanzierung

Der NHS weist eine vergleichsweise geringe Ausstattung mit medizinischem Personal, mit Krankenhausbetten und diagnostischen Großgeräten auf. Zudem fehlen infolge des Brexit aktuell ausländische Fachkräfte, mit deren Hilfe der NHS in der Vergangenheit Personaldefizite kompensieren konnte. Lange und wachsende Wartelisten für elektive Versorgungsleistungen sind ein Indiz für Unterversorgung und werden gerne der Trägheit und Ineffizienz staatlicher Gesundheitssysteme angelastet. Zweifellos leidet das britische Gesundheitssystem an sehr knapp bemessenen personellen und finanziellen Ressourcen, ein ineffizienter Umgang mit den vorhandenen Ressourcen kann jedoch dem NHS wohl kaum vorgeworfen werden. Ein Gesundheitssystem mit einem singulären Finanzier hat theoretisch (und im Falle des NHS auch tatsächlich) die Möglichkeit der Kostenkontrolle bei geringem administrativen Aufwand. Durch die jahrzehntelange konsequente Arbeit des englischen National Institute for Health and Care Excellence (NICE), aber auch des Scottish Medicines Consortium (SMC) und der All Wales Medicines Strategy Group (AWMSG) verfügt der NHS zudem über ein weltweit beispielgebendes wissenschaftlich fundiertes und transparentes System, das neue Behandlungsmethoden strikt nach deren klinischen und ökonomischen Nutzen bewertet. Ab Kosten von 20.000 bis 30.000 Pfund für ein durch die Intervention gewonnenes QALY (Quality-adjusted life year) werden derzeit neue Therapieverfahren vom NICE großteils nicht zur Aufnahme in den NHS-Leistungskatalog empfohlen.

Kopfpauschalen vor Leistungshonoraren

Der NHS garantiert einen egalitären Zugang zu qualitativ hochwertigen Versorgungsleistungen, bietet allerdings auch keine Alternativen zum öffentlichen System an. Leistungen, die nicht im NHS angeboten werden, müssen durch private Zahlungen oder Privatversicherungen abgedeckt werden (beides spielt im UK eine vergleichsweise geringe Rolle). In England gibt es als begrenzte Ausnahme seit 2012 die Möglichkeit, qualifizierte Anbieter außerhalb des NHS, im sogenannten „Independant sector“, auszuwählen. Der Allgemeinmediziner ist daher für die meisten UK-Bürger die erste Anlaufstelle und kann prinzipiell frei gewählt werden. Ein Zugang zu Spezialisten oder stationärer Versorgung erfolgt durch Überweisung von einem Allgemeinmediziner, der somit die Gatekeeping-Funktion ausübt. Das Einkommen von Allgemeinmedizinern setzt sich hauptsächlich aus Kopfpauschalen und in geringerem Maße Leistungshonoraren zusammen. Die vertragliche Basis hierzu wird zwischen der mächtigen British Medical Association (BMA) und dem NHS verhandelt und mit einer Praxis (nicht mit dem Arzt) abgeschlossen. Der Trend zu Anstellungsverträgen mit fixem Gehalt nimmt allerdings zu. Die britische Gesundheitsversorgung ist stärker als in anderen Ländern auf dem Primary Care-Sektor aufgebaut. Dieser inkludiert neben den Allgemeinmedizinern ein weit gefächertes Team aus Ärzten, Pflegekräften, Hebammen, Zahnärzten, Pharmazeuten und anderen Professionen in lokalen Netzwerken. Obwohl dieses gut aufgebaute Primärversorgungsmodell in letzter Zeit durch Personalknappheit zunehmend unter Druck geraten ist, funktioniert es noch sehr gut, wie an entsprechenden Indikatoren (beispielsweise den niedrigen vermeidbaren Krankenhauseinweisungen) zu erkennen ist. Andererseits gibt es aber auch die Kritik, dass der strikte Gatekeeping-Mechanismus für die verzögerte Krebsdiagnostik und die mäßig guten Überlebensraten für Krebserkrankungen verantwortlich sei.

Neues Spital-Finanzierungssystem im Aufbau

Krankenhäuser rechnen nach einem Tarifsystem für stationäre und ambulante Leistungen ab (Payments by results) und entlohnen ihr Personal nach Gehaltsschemata plus diversen Incentives. Spezialisten in NHS-Krankenhäusern ist es grundsätzlich gestattet, Privatpraxen als Nebenbeschäftigung zu führen. England ist zurzeit dabei, ein Krankenhaus-Finanzierungssystem zu etablieren, das aus einem fixen Anteil für ein bestimmtes Haus besteht und variablen Vergütungen für das Erreichen von Qualitäts- oder Outcome-Zielen bzw. die Reduktion von Wartelisten auf elektive Versorgungsleistungen.

Quelle: OECD Health Data 2022

Notfälle

Im NHS wird unterschieden zwischen Notfallversorgung (Emergency care) und dringlicher Versorgung (Urgent care). Mit ersterer sind akut lebensbedrohliche Krankheitszustände oder Unfälle gemeint, welche sofortige und intensive Behandlungen erfordern, welche durch Rettungssysteme und Notfalldepartments gewährleistet werden. Letztere sind zwar nicht unmittelbar lebensbedrohlich, erfordern aber eine bevorzugte Behandlung, die über einen Notruf (NHS 111), pharmakologische Beratung oder Allgemeinmediziner in Bereitschaft in dafür ausgestattete Behandlungszentren geleitet werden.

Langzeitpflege

Langzeitversorgung ist im UK eine Mischung aus Gesundheits- und Sozialversorgung und ist dementsprechend komplex in seinen Verantwortungs- und Finanzierungsstrukturen. Der NHS ist für die Langzeitversorgung von Patienten mit komplexen gesundheitlichen Bedürfnissen zuständig. Die Unterscheidung von medizinisch und sozial begründeter Langzeitversorgung wird von einem multidisziplinären Assessment getroffen. Soziale Langzeitversorgung wird in den vier Ländern des UK durch unterschiedliche Fonds mit öffentlicher und privater Finanzierung bereitgestellt. Die Integration von Gesundheits- und Sozialversorgung im Langzeitbereich wurde in mehrfachen Ansätzen versucht, jedoch bislang nicht befriedigend umgesetzt.

Wie in den Jahren nach dem zweiten Weltkrieg hat die COVID-19-Pandemie dem Gesundheitssystem des Vereinigten Königreiches von Großbritannien und Nordirland Probleme aufgezeigt, die Reformen und Investitionen erfordern. Dem NHS ist mit dem Modell der Integrated Care Systems und seiner wissenschaftlich fundierten Strategie durchaus zuzutrauen, zukunftstaugliche Lösungen für die Versorgung eines Volkes von 65 Millionen Menschen zu finden.

Quellen:

Health Systems in Transition. Vol. 24 No. 1 2022
England, N. H. S., and N. H. S. Improvement. „Integrated care systems.“ (2020)
OECD Health Statistics 2022

Links:

Queen Elizabeth II

William Henry Beveridge

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