Wenn man unseren zweijährigen Kindern beim Essen zuschaut, dann kann man eine faszinierende Vielfalt an Möglichkeiten der Nahrungsaufnahme beobachten. Sie ist Ausdruck einer ungebremsten angeborenen Freude am Ausprobieren und Erkunden der unmittelbaren Umgebung. Es handelt sich um ein Lernen durch Versuch und Irrtum. Diese Phase wird von uns Eltern später durch ein Lernen durch Imitation ergänzt. Ein großer Teil der Erziehung fußt jedoch auf einem autoritär verordneten Zurückdrängen der natürlichen Kreativität. Nun ist es ja tatsächlich so, dass die Führung des medizinischen Betriebs eines Krankenhauses, in der jeder Mitarbeiter im Sinne einer „Good Idea“-Therapie kreativ tätig wird, nicht gut möglich ist. Die zu treffenden Entscheidungen sind auf die Basis von Erfahrung und wissenschaftlicher Erkenntnis zu stellen, auch wenn nach Karl Popper Wissenschaft eine Form angewandten Hausverstandes darstellt.
In den autoritären, hierarchischen Organisationsformen der Krankenabteilungen waren noch vor einigen Jahrzehnten die medizinischen Entscheidungen vom Chef des Hauses vorgegeben. Man tat gut daran, sich im Vorhinein zu überlegen, was „der Alte“ wohl zu dem einen oder anderen Problem für eine Meinung haben wird. In der Hierarchie der Evidenzlevel befand man sich auf der Ebene der Opinionleader – also Level 5. Das funktioniert in der Phase der Facharztausbildung sicherlich ganz gut.
Trotzdem, wenn heute bei der Morgenbesprechung ein junger, gerade eingetretener Arzt zu einem vorgestellten Fall meint: „Ich hab da gerade in der letzten Ausgabe des Lancet gelesen, diese Erkrankung behandelt man jetzt eigentlich ganz anders“, kann man als Vorgesetzter darauf nur sagen: „Das ist löblich, dass zumindest einer von uns diese Arbeit gelesen hat, Herr Kollege, vielleicht stellen sie diese beim nächsten Journal-Club vor.“
Von Akio Morita (ehemaliger Chairman von Sony) stammt der Satz: „A company will get nowhere if all the thinking is left to management.“ Exzellente Abteilungen kennt man daran, dass sie eine lernende Organisation implementiert haben und alle Mitarbeiter derselben sich an der Organisationsentwicklung aktiv beteiligen.
Dieser Beitrag beschäftigt sich mit den Fragen: Woher kommt das Wissen? Wie kommen medizinische Entscheidungen zustande? Wie funktioniert Improvement und wie kann man das implementieren?
Klinische Epidemiologie
Stephenson & Babiker haben 2000 folgende Definition geprägt: „Clinical epidemiology can be defined as the investigation and control of the distribution and determinants of disease.“ Alvan Feinstein hat in seinen Büchern Clinical Epidemiology und Clinimetrics die grundlegende Struktur für unser wissenschaftliches Bemühen gelegt. Es geht bei klinischen Studien um die Fragen: Wie kann ich meinen Patienten besser helfen und – damit verbunden – wie wird aus einer medizinischen Realität eine Zahl, die man in statistische Modelle oder Modelle der Entscheidungsfindung einbringen kann? Sind die erhobenen Daten valide, reliabel, sensibel und patientennahe? In Bezug auf klinische Scores: Sind diese an verschiedenen Bevölkerungsgruppen validiert? Gibt es Studien über die MCID (Minimal Clinical Important Difference) derselben? Die randomisierte kontrollierte Studie ist dabei das bevorzugte Werkzeug zum Wissenserwerb, aber nur eines von einer ganzen Reihe von anderen.
Die Deutsche Gesellschaft für Chirurgie hatte vor Jahrzehnten eine eigene Arbeitsgruppe für Klinische Studien, die auch eine eigene Zeitschrift („Theoretische Chirurgie“) herausgegeben hat. Beide sind Geschichte. Das Anliegen ist geblieben: Wissenserwerb durch klinische Studien. Analysiert man dies in Termini aus der Wirtschaft oder Meteorologie, dann befinden wir uns damit im Bereich des forecasting.
Medical Decision Making
Klinisches Wissen in Form von Studienergebnissen liegt nur für einen begrenzten Bereich medizinischen Handelns vor. Medizinisches Handeln fällt in den Bereich des medical decision making und ist eine eigene Disziplin. Während Decision Making in der Ökonomie, im militärischen Bereich, in der Spieltheorie bestens verankert und Teil der operation research ist, gibt es in der Medizin eine wissenschaftliche Beschäftigung damit erst seit den 1970er-Jahren.
Das Ergebnis einer klinischen Studie sagt nicht voraus, ob wir mit einer bestimmten Entscheidung für eine Therapie und mit einem einzelnen Patienten Erfolg haben werden. Das sagt uns nach der Entscheidung die Natur höchst persönlich und in jedem Fall. Was das Ergebnis einer Studie sagt, hat die Dimension einer Wahrscheinlichkeit. Somit ist jede Entscheidung eine in Ungewissheit, bei welcher aber für eine Gruppe von Patienten mit einem gleich gelagerten Problem die untersuchten Outcomes mit einer bestimmten Erfolgswahrscheinlichkeit belegt sind.
Expected value decision making und die damit verbundenen Modelle sind die Hauptinstrumente, die hier zur Anwendung kommen. In der klinischen Medizin sind sie noch nicht wirklich angekommen. Ein Blick in die Inhaltsverzeichnisse der Fortbildungszeitschriften der medizinischen Einzelfächer zeigt, dass nur sehr vereinzelt Entscheidungsbaumanalysen zur Publikation kommen. Auch Arbeiten unter Verwendung von Standard Reference Gambles und quality adjusted life years sind ebenfalls meist nur speziellen Zeitschriften vorbehalten, z.B. „Medical Decision Making“, dem offiziellen Journal der Amerikanischen Gesellschaft für Medical Decision Making.
Multidimensionelle Modelle liegen jenseits dessen, was ein Arzt ohne spezielles Interesse oder spezielles mathematisches Wissen zur Anwendung bringen kann. Darüber hinaus haben Tavs Folmer und Gavin Mooney in ihrer Monographie: „The Challenges of Medical Practice Variations“ (Macmillian Press 1990) gefunden, dass folgende Faktoren in medizinischen Entscheidungsprozessen eine entscheidende Rolle spielen:
- Objektive Beurteilung der möglichen Endzustände
- Subjektive Beurteilung derselben durch den Patienten
- Beurteilung der Wahrscheinlichkeit derselben
- Risikobereitschaft des Patienten und des behandelnden Arztes
- Patienten-Arztverhältnis (partnerschaftlich?)
- Verfügbarkeit und Kosten der Behandlung
- Nature of the „Clinicians Reward System“
Jegliche medizinische Tätigkeit besteht im Wesentlichen aus dem Treffen von Entscheidungen. Das ist es, warum die Patienten zum Arzt kommen oder ein Krankenhaus aufsuchen. Das in der klinischen Epidemiologie generierte Wissen ist erst dann sinnvoll, wenn es seine Anwendung im Medical Decision Making hat. Medizinische Entscheidungen an die Administration oder die Politik auszulagern, siehe Punkt 6 der Faktoren medizinischer Entscheidungsprozesse, ist ein Rezept für eher zweitbeste Lösungen, ein bisschen so, als wollte man einen Geiger vor ein Klavier setzen.
Improvement
Von David A. Garvin stammt der Satz: „If an entity does not purposefully modify its behaviour to reflect new knowledge and insights, it does not qualify as a learning organization.“
In autoritären Organisationen ist die Sache – etwas pointiert in der Struktur von Donabedian ausgedrückt – sehr einfach:
■ Strukturqualität ist, wenn der Chef persönlich einen Patienten behandelt.
■ Prozessqualität ist, wie der Chef die Sache angeht.
■ Outcomequalität ist, was dabei herauskommt.
Wenn ein Kollege bei der Mittagsbesprechung berichten muss, dass bei einem Patienten der erwünschte positive Behandlungsausgang nicht erreicht werden konnte, dann hilft das Entscheidungsbaum-Modell und der Hinweis, dass man eben mit einem gewissen Prozentsatz an Misserfolgen rechnen muss, nicht weiter. Hier greift ein Kontrollprozess, wie er von Reinhard Höhn in dem Bad Harzburger Management-Modell exzellent beschrieben ist. Dieser beginnt mit einem Ausmachen von „Schuldigen“ – eine Idee, die ihren Ursprung meist in einer soliden konservativen katholischen Prägung hat: Man sucht die Schuld grundsätzlich zuerst bei sich selbst und dann bei anderen …
Das Kontrollmodell besteht aus fünf Schritten:
- Feststellung des zu untersuchenden Sachverhaltes
- Soll:Ist Vergleich des zu untersuchenden Sachverhaltes
- Hören des, der beteiligten Mitarbeiter (aller Mitarbeiter)
- Ziehen von Konsequenzen
- Dokumentation der Kontrollen
Es hat sich in den letzten Jahrzehnten herausgestellt, dass mit dieser Vorgangsweise Fehler und Misserfolge im Krankenhaus nur bis zu einem gewissen Ausmaß verhindert werden können. Nahezu 80 Prozent der in Abteilungen auftretenden Fehler sind systemischer Natur und bedürfen anderer Tools der Untersuchung, z.B. Root Cause Analysen. Für die Spitalsverwaltungen hat sich das als unangenehm herausgestellt, weil damit diese selbst in den Fokus der Untersuchung geraten.
„Improvement Science“ ist eine Disziplin, die in den letzten Jahrzehnten aus der Industrie und dem militärischen Bereich in die Medizin und hier vor allem in die Pflege eingewandert ist. Die Ideen von Shewhart und Deming, Kaizen, Arbeiten mit PDCA-Zyklen, Six Sigma, Statistische Prozesskontrolle (SPC), Benchmarking, Arbeiten mit Focusgruppen, Algorithmen, Clinical Pathways, Leitbildern, OP-Statuten, Failure Modes and Effects Analyses (FMEAs), Nominal group processes, Delphi Techniken, Arbeiten mit Guidelines, Checklisten, Journal-Clubs, Fehlermeldesystemen und innerbetriebliches Vorschlagwesen haben sich nunmehr auch im Gesundheitswesen etabliert. Die Ärzteschaft in ihrer Tendenz, alles selbst in der Hand behalten zu wollen, ist durch diese Entwicklungen etwas ins Hintertreffen geraten; die Pflege, für Ideen von außen immer schon viel offener, ist der Anwendung dieser neuen Instrumente viel zugänglicher.
Entscheidungsunterstützung
Spannend und interessant sind jene Bereiche der klinischen Medizin, die ganz neu sind und in denen es noch keine RCTs (Randomised Controlled Trial), Metaanalysen und/oder Guidelines gibt. Wie könnte eine verantwortungsvolle Einführung einer neuen Operationsmethode in einer chirurgischen Abteilung im Sinne eines „Idealized Design“ nun aussehen:
Vignette
Stellen Sie sich vor, Sie sind Unfallchirurg und besuchen die Jahrestagung der Nordamerikanischen Vereinigung für Arthroskopie. Da tritt ein Redner ans Pult und demonstriert eine Ihnen nicht bekannte neue Operationsmethode. Die Ergebnisse sind für die Patienten besser als alles, was Ihnen bekannt ist, und Sie beschließen, das auch Ihren Patienten zukommen zu lassen. Sie richten nach dem Vortrag bei der öffentlichen Diskussion noch eine kurze Frage an den Vortragenden und suchen ihn nach der Session zu einem persönlichen Gespräch auf mit der Bitte, an einem Tag an seine Klinik kommen zu dürfen, um sich ein persönliches Bild von der neuen Operationsmethode machen zu können. Sie bekommen die Zusage und es wird ein Besuchstermin vereinbart.
Zur Vorbereitung lesen Sie sich in die Publikationen des Autors ein und versuchen, Publikationen und Informationen über die neue Operationsmethode über Ihre Bibliothek und die Ihnen zugänglichen wissenschaftlichen Datenbanken zu bekommen. Sie nehmen Kontakt mit der Firma auf, die die dafür notwendigen Instrumente herstellt, und organisieren die Reise. Bevor Sie die Reise antreten, besprechen Sie sich noch mit Kollegen Ihres Vertrauens und fachlichen Netzwerkes.
Sie fliegen am Vortag an den Ort der Klinik und erscheinen frühmorgens pünktlich um 07.00 Uhr in der Portierloge der Klinik. Sie haben einen Blumenstrauß für die Sekretärin vorbereitet und als kleines Gastgeschenk für den Operateur – vielleicht eine historische Monographie über das Thema der Operation. Sie begleiten den Kollegen zum zu operierenden Patienten, werden diesem vorgestellt, haben die Möglichkeit, diesen persönlich zu untersuchen, und betreten dann den Operationssaal. Nach durchgeführter Operation, die Sie für Ihre Bedürfnisse dokumentiert haben, werden Sie noch zum Mittagessen eingeladen und beeilen sich, das nächste Flugzeug nach Hause zu erreichen.
Zuhause vereinbaren Sie einen Termin mit der Pathologie und schauen sich die neue Vorgangsweise noch einmal an einem anatomischen Präparat an. Sie vereinbaren mit der zuständigen Ethikkommission eine Pilotserie der neuen Operation, besorgen die notwendigen Instrumente und operieren nach den entsprechenden Vorgaben die ersten Patienten. Beim dritten Patienten tritt ein Problem auf, das Sie ohne Schaden für den Patienten lösen können. Sie rufen den Kollegen an, besprechen den Vorfall mit ihm und holen seinen Rat ein. Sie vollenden die Pilotserie und stellen die Ergebnisse im eigenen Krankenhaus vor. Sie präsentieren die Serie bei den nächsten nationalen und internationalen Kongressen. Schlussendlich publizieren Sie die Ergebnisse in einem der Ihnen zugänglichen wissenschaftlichen Journale. Wenn die Serie klein und für die Patienten erfolgreich war, dann könnten Sie mit einem PDCA-Zyklus beginnen. Wenn Sie nach der Lernkurve in einem Zustand der vergleichbaren Ungewissheit (ob die Testgruppe wirklich besser ist als das, was Sie bisher gemacht haben) sind, dann wäre ein RCT das Mittel der Wahl.
Man kann diese Vignette unter verschiedenen Gesichtspunkten analysieren:
■ Was sind die organisatorischen
Voraussetzungen für diesen Vorgang?
■ Was sind die persönlichen Voraussetzungen für diesen Vorgang?
■ Wie schaut Wissens- und Fehlermanagement in der betroffenen Organisation aus?
Entscheidungsunterstützung: Organisatorische Voraussetzungen
Abgesehen von dem Anspruch, eine lernende Organisation sein zu wollen, bedarf es eines organisatorischen Wissens über den oben beschriebenen Vorgang. Sinnvoll ist es, einen Mentor zu haben, der mit oben beschriebenen Prozessen Erfahrung hat. Die betreffende klinische Abteilung sollte eine Anbindung an ein anatomisches oder pathologisches Institut haben. Für chirurgische Probleme muss der Zugang zum Lernen an anatomischen Präparaten möglich sein. In der Studienplanung ist die Kontrolle und Hilfe eines gelernten Statistikers (Deskription, schließende Statistik, Clinimetrie) sinnvoll und angezeigt. Da in vielen Fällen neue Instrumente, Zielgeräte oder Implantate verwendet werden sollen, ist eine Kooperation mit einer passenden Firma (Implantathersteller oder Instrumentenbauer) notwendig. Dann wird es auch sinnvoll sein, sich beispielsweise an den von David A. Garvin für industrielle Entwicklungsprozesse beschriebenen „probe and learn process“ zu halten und eventuell die Zusammenarbeit mit einem Institut für experimentelle Chirurgie (e.g. Tierversuche) zu suchen.
Der genannte Autor beschreibt die einzelnen Schritte für Designing Effective Probe and Learn Processes wie folgt:
- Create representative, inexpensive prototypes.
■ Design prototypes that are appealing enough to induce users to try the product or service.
■ Ensure that designs are accurate enough to ensure valid feedback about user’s needs.
■ Use materials and configurations that are cheap enough to permit multiple revisions. - Collect feedback from the market.
■ Connect designers with users, suppliers, distributors and sevice personnel.
■ Keep cycles short so that market information remains current and up to date.
■ Add new features and design characteristics as required, then return immediately to the market for further testing. - Expect to revise repeatedly.
■ Treat early designs as works in progress.
■ Don’t try to produce the perfect prototype.
■ Don’t be disappointed by repeated rejections, especially if users are finding some features to be of interest.
■ Expect the initial market research to be misleading.
■ Stay attuned to unanticipated requirements and emerging needs. - Employ a comprehensive measurement package.
■ Agree on objective measures before beginning the experiment.
■ Collect data over time (before, during, and after) to capture the initial impact of the experiment as well as subsequent changes in designs.
■ Use comparative data to isolate experimental effects. - Know when to stop
■ Establish guidelines in advance for evaluating success and failure.
■ Allow enough time for experiments to produce representative results.
Zugang zur zuständigen Ethikkomission ist eine weitere Voraussetzung, bevor man in jegliches klinisches Ausprobieren am Patienten geht. Erforderlich ist auch, eine Versicherung für die Probanden vor Beginn abzuschließen und über einen Kostenvoranschlag einen Finanzier für die Studie und den ganzen Entwicklungsprozess zu bekommen. Die generierten Daten sind in aller Regel Eigentum der Institution, in der der ganze Prozess stattfindet. Die Zustimmung der Institution, in welcher der Forschungsprozess stattfindet, ist natürlich ebenfalls einzuholen.
Bereits im Planungsstadium ist es sinnvoll, über die zukünftige Präsentation in personeller, mündlicher und schriftlicher Form Übereinkunft herzustellen. Für Publikationen in Fremdsprachen ist die Hilfe eines „Personal Editor“ nützlich (e.g. American Journal Experts, www.aje.com) und die Kosten sind dafür im Kostenvoranschlag zu berücksichtigen.
Entscheidungsunterstützung: Persönliche Voraussetzungen
Wenn man drüber nachdenkt, wie man einen Patienten besser behandeln könnte, dann kommen einem viele Ideen in den Sinn. Wichtig ist, dass man über die medizinische Seite des zu lösenden Problems durch persönliche Erfahrung und Literaturstudium gut informiert ist.
Hat man eine Idee, von der man überzeugt ist, dann sollte man die weitere Vorgangsweise mit seinem Mentor besprechen. Ein zusätzliches Basiswissen in Statistik, Clinimetrie et cetera ist sinnvoll und angezeigt. Gut ist es, wenn man bereits auf einer experimentellen Abteilung gearbeitet hat und teamfähig ist. Das Wichtigste aber ist es, einen Mentor zu haben, der in seinen Schützlingen das Feuer klinisch-wissenschaftlichen Arbeitens zu entfachen versteht.
Entscheidungsunterstützung: Wissens- und Fehlermanagement
Zu einem funktionierenden Wissensmanagement gehört ein 24 Stunden, 7 Tage und 52 Wochen offener Wissenszugang über einen der großen Verlagsanbieter und eine eigene gut bestückte Bibliothek. Jede Abteilung sollte über einen Journal-Club verfügen und über regelmäßige Fortbildungsveranstaltungen. Weiters sind regelmäßige Mitarbeitergespräche zur Evaluation von persönlichen (Ausbildungsplan und Weiterbildungsplan) und institutionellen Entwicklungszielen sinnvoll. Für spezielle Projekte ist es erforderlich, Dienstfreistellungen zu ermöglichen und finanzielle Mittel und andere Unterstützungen zur Verfügung zu stellen. Die Abteilungen sollten in einem medizinischen Jahresbericht über die Abteilungsziele öffentlich berichten (Anzahl der Vorträge, Poster, Publikationen, Einladungen zu Keynote Lectures und Operationen außer Haus, Patientenanzahl und Art der Versorgungen). Dasselbe sollte es auch für die Pflege und für die Qualitätssicherung geben. Was nun das Fehlermanagement betrifft, so sollte zumindest ein CIRPS, (Clinical Incident Reporting and Prevention System) installiert sein. Ein funktionierendes innerbetriebliches Vorschlagswesen sollte ebenfalls eingerichtet sein.
Ärztliches Curriculum
Was kann man tun, um die medizinischen Einrichtungen im Hinblick auf wissenschaftliches Arbeiten an ein internationales Niveau heranzuführen? Man muss sehr früh beginnen: Sinnvoll wären Sommerkurse für Mittelschüler mit dem Ziel, ihnen wissenschaftliches Arbeiten nahe zu bringen. Im Medizinstudium wäre eine verpflichtende schriftliche Bachelor- und Doktor-Arbeit vorzuschreiben. In den Facharztausbildungen wäre für jeden Mitarbeiter in Ausbildung eine wissenschaftliche Arbeit, von einem peer-reviewed Journal akzeptiert, zu organisieren und zu betreuen. In den einzelnen Fachabteilungen sollte es für jeden Facharzt eine Teilnahme an einem wissenschaftlichen Projekt geben. Die Abteilungen sollten Kooperationen mit akademischen Institutionen und medizinischen oder pharmazeutischen Firmen eingehen. Diese sollten aber auch offengelegt werden.
Zusammenfassung
Der Fortschritt in der Medizin spielt sich nicht so sehr in den Universitäten ab, sondern nahezu alles (jeder Marknagel, jedes chirurgische Naht-Set), was in den Abteilungen zur Behandlung der Patienten verwendet wird, wird von der Industrie entwickelt und hergestellt und muss in Österreich in der Regel aus dem Ausland zugekauft werden. Dazu ist es notwendig, e.g. einen Amerikaner oder anderen Ausländer zu bitten, auf Urlaub nach Österreich zu kommen und hier sein Geld auszugeben. Zu glauben, dass die Integrität der einzelnen Mitarbeiter durch Kooperation mit der im Medizinbereich tätigen Industrie untergraben wird, ist grundsätzlich falsch, weil sich jede Fehlentscheidung oder Fehlentwicklung über kurz oder lang in einem Image-Schaden bis hin zu einem finanziellen Desaster der betroffenen Firma äußert. Wichtig ist es, die einzelnen Projekte und Geldflüsse transparent zu machen und die Öffentlichkeit darüber zu informieren. Es sind die Mitarbeiter aller Krankenanstalten, die täglich „on the edge“ an und mit den Patienten arbeiten und nahezu immer daran denken, wie das, was sie täglich bewegt, besser zu bewerkstelligen wäre, und die mit ihren Ideen und Überlegungen einen ungehobenen und oft missachteten Schatz an Erfahrung und Wissen darstellen. Ihre Innovationskraft zu nützen, ihnen zu Erfolgserlebnissen zu verhelfen, neue Behandlungen, neue Implantate, neue Therapien, neue Hilfsmittel zu entwickeln, ist die Aufgabe, vor der unsere Gesellschaft steht, wenn sie eine bessere Zukunft haben will.
Autor:
Dr. univ. med. Martin F. Fischmeister
Facharzt für Unfallchirurgie
Ferihumerstraße 11
A-4040 Linz/Urfahr
mfischmeister@gmail.com
www.fischmeister.info
