Das indische Gesundheitssystem befindet sich in einem umfassenden Aufholprozess. Aber noch finden die Verbesserungen der medizinischen Versorgung keinen Niederschlag in den Statistiken.
Die wild umstrittenen Themen der heimischen Gesundheitspolitik geraten zu Marginalien angesichts der Herkulesaufgaben, die sich für eine Demokratie von knapp einem Fünftel der Erdbevölkerung stellen. Was es bedeutet, in einem Subkontinent mit größtmöglicher ethnischer, kultureller, religiöser und sozialer Diversität ein funktionierendes System der Gesundheitsversorgung zu entwickeln, kann nur jemand beurteilen, der auch dieses Gesellschaftssystem versteht. Daher soll die folgende Analyse des indischen Gesundheitssystems keinesfalls als wertend im Sinne eines Vergleichs mit europäischen Standards interpretiert werden.
Zwiebelschichten. Indien befindet sich in einem umfassenden Wandel. Reformen der jüngsten Vergangenheit können die langjährige Vernachlässigung des nationalen Gesundheitssystems nur langsam wettmachen.
Mehrschichtiger Umbruch
Derzeit findet in Indien eine dreifache Transformation statt, eine ökonomische, eine demografische und eine epidemiologische. Jede dieser Konversionen bietet für das Gesundheitssystem sowohl Chancen wie auch Herausforderungen. Die Wirtschaftsleistung stieg in den letzten drei Dekaden kontinuierlich mit jährlichen Zuwachsraten des BIP von über fünf Prozent. Damit wurde ein Ausbau der Gesundheitsversorgung in größerem Maße möglich. Die gerechte Verteilung des Benefits aus diesem Investment auf die regionalen und sozialen Populationsschichten bleibt allerdings ein bislang ungelöstes Problem. Generell haben die Verbesserungen der ökonomischen Situation und der medizinischen Versorgungsmöglichkeiten keinen Rückgang der Sterblichkeit bewirkt. Besonders die Kindersterblichkeit ist mit über 25 Todesfällen pro tausend Geburten unverändert hoch (AUT: 2,4/1000). Bei unverändert hoher Fertilität kann daraus eine demografische Dividende entstehen, wenn nämlich die neue Generation ins Erwerbsalter eintritt und damit den Abhängigkeitsquotienten verringert. Andererseits gibt das Stadium der demografischen Transition dem Versorgungssystem zusätzliche Aufgaben: Indiens Bevölkerung wird deutlich älter – und damit steigt der medizinische Versorgungsbedarf. Obwohl die Krankheitslast durch Polio und HIV/AIDS mehr oder weniger unter Kontrolle gebracht werden konnte, stellen am indischen Subkontinent nach wie vor (in Europa exotische) Infektionskrankheiten ein großes Problem dar. Tuberkulose mit zunehmend multiresistenten Varianten, Malaria, Dengue und Chikungunya grassieren vornehmlich in urbanen Ballungszentren. Zusätzlich stellen die demografiebedingten nichtübertragbaren Krankheiten (NCDs), wie Diabetes, kardiovaskuläre Erkrankungen und Krebs, schon jetzt die Hälfte der Krankheitslast dar – mit wachsender Prognose. Außerdem spielen Unterernährung und Lebensmittelkontaminationen immer noch eine relevante Rolle für die medizinische Versorgung.
Reformen forcieren Systemumbau
Wie hat Indiens Gesundheitssystem auf diese Herausforderungen reagiert? Seit 2004 sind einige Verbesserungen durch Investitionen in öffentliche Einrichtungen gelungen. Programme der National Rural Health Mission (NRHM) und der National Health Mission (NHM) zielten auf perinatale Gesundheit und diverse Infektionskrankheiten ab. In mehreren Legislaturperioden seit 2010 wurden mehr Steuermittel aus dem nationalen Budget auf die Bundesstaaten übertragen, die für Public Health und Krankenhäuser zuständig sind. Der nationale Gesundheitsplan aus dem Jahre 2017 legte einen Schwerpunkt auf Prävention und Gesundheitsförderung sowie auf umfassende, leistbare und qualitativ verbesserte Primärversorgung. Die dazu notwendigen Maßnahmen erfordern jedoch weiter vermehrten Einsatz von öffentlichen Finanzmitteln – geplant ist die Erhöhung der öffentlichen Gesundheitsausgaben von 2% im Jahre 2022 auf 2,5% des BIP im Jahre 2025. 2022 waren in ganz Indien 1.170.00 Health and Wellness Centers (HWCs) eingerichtet, in denen eine kostenlose Basisversorgung inklusive Diagnostik und Telekonsultationen niederschwellig angeboten werden. Die von der Zentralregierung vorgegebenen Maßnahmen hatten in den einzelnen Bundesstaaten unterschiedliche Erfolgsraten. Es gelang zwar, den Großteil der Geburten in Gesundheitseinrichtungen zu verlegen, in entlegenen ländlichen Gegenden scheitern solche Bemühungen jedoch häufig an organisatorischen und administrativen Mängeln. Zudem sind Fortschritte durch eine intransparente Datenlage nur schwer zu beurteilen. Die von der nationalen Regierung verfügten Finanzmittel sind in den einzelnen Bundesstaaten nicht immer zweckgebunden im Gesundheitsbereich angekommen.
Aufbau eines Versicherungssystems
Vor etwa 20 Jahren wurden in Indien steuerfinanzierte Krankenversicherungen eingeführt, deren Leistungsumfang und Abdeckungsgrad der Bevölkerung über die Jahre signifikant anstiegen. Diese Versicherungen kauften zunehmend Leistungen bei öffentlichen und privaten Anbietern ein und schafften so für einen immer größeren Teil der Bevölkerung, insbesondere für die sozial schwächeren Schichten, einen Zugang zur medizinischen Versorgung, vornehmlich zur stationären Versorgung. Seit 2018 integriert ein nationales Versicherungssystem, das Pradhan Mantri Jan Aarogya Yojana (PM-JAY) die Krankenversicherungen mehrerer Bundesstaaten und leistet für 500 Millionen Menschen jährlich Versicherungspakete im Wert von 500.000 Rupien (etwa 5.600 €) pro Haushalt, wobei für sozial besonders schwache Gruppen auch kostenlose Leistungspakete angeboten werden.
Die öffentliche Gesundheitsversorgung fokussiert sich auf Prävention und Gesundheitsförderung sowie auf Ausbildung. Die historische Unterfinanzierung des öffentlichen Gesundheitssektors und die schwache Regulierung des privaten Sektors weisen aber immer noch auf die niedrige Priorität der Gesundheitsversorgung bei früheren Regierungen hin. Leistbarkeit und Zugang zu medizinischen Versorgungsleistungen, Medikamenten, Impfstoffen und Diagnostik stellen oft unüberwindbare Hürden für die Mehrheit der indischen Haushalte dar. Obwohl Indien oftmals als Apotheke des globalen Südens bezeichnet wird und einen großen Anteil am Weltmarkt von Generika hat, können sich die meisten Inder die Medikamente nicht leisten. Die Regulative für private Anbieter in Indien sind lasch und werden lokal unterschiedlich gehandhabt. Der Clinical Establishment Act von 2010, der Qualitätsmindeststandards für Diagnostik und Therapie vorschreibt, wurde nur von einer Minderheit der Bundesstaaten umgesetzt, da sich die medizinischen Interessensverbände wirksam gegen seine Inkraftsetzung stemmten. Die 2013 verordneten Preisregulierungen für Medikamente sollten die Interessenslagen der Produzenten und der Patienten in Gleichgewicht bringen. Seit dem Jahr der Implementierung der Regulative sind jedoch stetig mehr Arzneimittel für den privaten Markt von dieser Regulierung ausgenommen.
Die kurative Medizin wird zum überwiegenden Teil privat angeboten: 70 Prozent der Versorgung durch niedergelassene Ärzte, 58 Prozent der stationären Versorgung und 90 Prozent der Arzneimittelversorgung und der diagnostischen Leistungen werden von gewinnorientierten oder gemeinnützigen privaten Leistungsträgern angeboten. Ein wachsender Sektor privater Versorgungsanbieter führte zu einem signifikanten Anstieg der medizinischen Behandlungskosten für die Bevölkerung. Private (Out-of-Pocket) Kosten belaufen sich auf etwa die Hälfte aller Ausgaben für Gesundheitsleistungen eines Haushalts (besonders für Medikamente). Daraus resultiert eine finanzielle Belastung, welche jährlich für 17 Prozent der indischen Haushalte katastrophale Existenzbedrohungen hervorruft und 55 Millionen Menschen in Indien verarmt. Obwohl während der letzten beiden Dekaden große Anstrengungen unternommen wurden, mehr medizinisches Personal auszubilden, bleibt die Versorgungsdichte noch weit unter westlichem Standard.
Aufholprozess läuft
Trotz eklatanter Unterschiede zu „westlichen“ Verhältnissen darf man aber die Fortschritte Indiens auf dem Weg zu einer besseren Gesundheitsversorgung der Bevölkerung nicht geringschätzen: Die Lebenserwartung ist in den letzten 10 Jahren um 3 Jahre gestiegen und die privaten Zuzahlungen zur medizinischen Versorgung (Out-of-Pocket) betrugen im Jahre 2001 noch 74 Prozent. Indiens Bevölkerungsgröße und -diversität verlangt Innovationen in einer enormen Dimension und Vielseitigkeit, die in kaum einem anderen Land der Erde zu finden ist. Aus der Not geboren und mit der Kreativität einer jungen, aufstrebenden Population entstehen in dem Land mit 460 Millionen täglichen Internet-Usern und 730 Millionen Smartphone-Besitzern tagtäglich gigantische Datenmengen für billige, aber zukunftstaugliche Problemlösungen. Eine dynamische Start-up-Community in Mumbai oder die Andhra Pradesh MedTech Zone bieten ein perfektes Umfeld für medizintechnische Produktentwicklungen. Neue Konzepte werden in der Telemedizin und beim e-Learning zur Anwendung gebracht, weil auf anderen Wegen die wachsenden Bedarfe nicht gedeckt werden können. Nicht zuletzt finden im Versorgungssystem selbst innovative Prozesse statt, indem mit Public-Private-Partnerships die Expertise des großen privaten Sektors für die staatliche Gesundheitsversorgung nutzbar gemacht wird. Die Liste der bahnbrechenden Neuerungen könnte beliebig fortgesetzt werden, um die Tatsache zu illustrieren, dass die Gesundheitswirtschaft einer der schnellst wachsenden Sektoren der indischen Wirtschaft ist. Medizin-Tourismus hat daran einen bedeutenden Anteil, da die hochentwickelte private Spitzenmedizin, die für die Mehrheit der Inder unbezahlbar ist, mit attraktiven und relativ billigen Leistungen sehr viele Patienten aus der ganzen Welt anlockt.
Das immense Potenzial Indiens an ressourcenschonenden technologischen und organisatorischen Innovationen für den Gesundheitsbereich wird in Zukunft vermutlich auch für uns in Europa an Bedeutung gewinnen – gerade weil die Lösungsansätze und Denkmuster so grundverschieden sind.
Quellen und Links:
Selvaraj S, Karan K A, Srivastava S, Bhan N, & Mukhopadhyay I. India health system review. New Delhi: World Health Organization, Regional Office for South-East Asia; 2022.
2023 Kumar et al. Cureus 15(5): e39079. DOI 10.7759/cureus.39079
Raj A. Healthcare innovation in India: Addressing challenges, understanding progress and offering opportunities. Natl Med J India 2022;35:38–40.
