Gesundheitsökonom Thomas Czypionka beschreibt, wie ein Gesundheitssystem aussehen sollte, wenn man es von Grund auf reformiert: „Das ist wirr.“
Herr Czypionka, wenn wir uns etwas wünschen könnten: Wie würde ein besser funktionierendes Gesundheitssystem in Österreich aussehen?
Die Frage stellt sich nicht. Man kann kein neues Gesundheitssystem auf der grünen Wiese bauen.
Lassen Sie uns träumen …
Wenn man es sich aussuchen könnte, dann wäre eine Finanzierung aus einer Hand die umfassendste Lösung. Es sollte einen Single Payer geben, einen einzigen Zahler. In so einem System gibt es nur eine Institution, die zuständig ist, die Patient Journey zu organisieren und zu bezahlen.
Warum halten Sie den totalen Neustart für nicht machbar?
Weil unser System extrem heterogen ist. Dazu gibt es viel zu viele historische Wurzeln, die man nicht ausreißen kann. Selbst wenn man es wollte. Kaum ein anderes Land hat so viele Player, die mitreden. Das alles auf wenige Akteure zu reduzieren, ist schwierig. Es müsste ja nicht ein einziger Player sein – wir haben in einer Studie vorgeschlagen, die Sozialversicherung entlang der Versorgungszonen des Österreichischen Strukturplans Gesundheit zu organisieren. Das hätte zumindest einheitliche Tarifkataloge ermöglicht. Jetzt haben wir zwölf Kataloge im niedergelassenen Bereich: je einen der ehemaligen GKK pro Bundesland, einen der SVS und einen der BVAEB.
Thomas Czypionka ist im Institut für Höhere Studien IHS Leiter der Forschungsgruppe Health Systems and Health Policy. Er lehrt an mehreren Universitäten und ist als Berater in der Gesundheitspolitik tätig. Er ist ausgebildeter Mediziner, Volkswirt und Absolvent einer Zusatzausbildung in Gesundheitsökonomie.
Was müsste man zuerst ändern, wenn es de facto eine Finanzierung aus einer Hand gäbe?
In einer Finanzierung aus einer Hand braucht es einen zentralen Akteur – das können Sozialversicherungen sein, aber auch andere Institutionen –, der dafür zuständig ist, dass ein Patient entlang eines Pfads durch das Gesundheitssystem geführt wird. Dieser Entscheider gibt vor, wo ein Fall X oder Fall Y im passenden Setting behandelt wird. Das bezeichnet man als allokative Effizienz: Es geht um die Frage, wo Menschen am sinnvollsten behandelt werden, in welchem Versorgungsrahmen und nach welchen Regeln. Eine solche zentrale Finanzierung erfordert klare Mechanismen der Accountability. Sie muss für ihre Entscheidungen einstehen. Wenn man einer Institution so viel Macht gibt, muss sie kontrollierbar bleiben. Das bedeutet unter anderem, die Sozialversicherungsträger untereinander zu vergleichen, ihre Performance sichtbar zu machen und zusätzlich Outcomes sowie Zufriedenheitsbefragungen heranzuziehen. Nur so erhält man ein verlässliches Feedback, ob Maßnahmen gut oder schlecht wirken und ob sich die Gesundheitsparameter in Österreich tatsächlich verbessern.
Wie muss eine effiziente Patient Journey aussehen?
Das wäre ein Stufenmodell. Auf jeder Stufe gibt es eine Entscheidung, was als Nächstes passiert. Man kann sich nicht die Art des Dienstleisters aussuchen, aber den konkreten Dienstleister schon. Sie haben also die Möglichkeit, den ersten Schritt über 1450 zu machen, über Ihr Primärversorgungszentrum oder direkt über den Hausarzt. Dieser Hausarzt hat über digitale Methoden die Übersicht über Ihren Gesundheitszustand und ist dann für Sie verantwortlich – auch dann, wenn Sie gerade nicht in der Ordination sitzen. Er sieht über die eMedikation, ob Sie Ihre Medikamente nehmen, ob Untersuchungen erledigt wurden, und meldet sich, wenn etwas nicht passt. Und wenn er an einen Punkt kommt, an dem er nicht mehr weiter weiß, sagt er: „Da brauche ich die Einschätzung eines Fachkollegen.“ Dann stellt er eine Überweisung aus – zum Internisten, zum Chirurgen oder zu einem anderen Kollegen. Der Patient kann sich aussuchen, zu welchem Facharzt er geht. Die Information landet anschließend wieder beim Hausarzt, und der organisiert die nächsten Schritte.
Der Hausarzt als mächtiger Reiseleiter einer Patient Journey?
Wenn Sie so wollen. Seine Position sollte auf alle Fälle aufgewertet werden. Momentan ist es so, dass der Hausarzt zu einem Facharzt überweist, der seinerseits noch diese oder jene Untersuchung von fachfremden Kollegen veranlasst, und niemand hat auf dieser Patientenreise den Überblick. Oft passiert dann gar nichts.
Ihr Vorschlag würde die Position des Allgemeinmediziners deutlich ausbauen …
Natürlich. Das ist in einem starken ambulanten System auch dringend notwendig. Das wäre auch eine Möglichkeit, den Beruf des Allgemeinmediziners weiter zu attraktivieren. Die verdienen deutlich weniger als Fachärzte. Wenn Allgemeinmediziner in eine Position mit Überblick und Kontrolle gebracht werden, dann muss man dies auch bezahlen. Der Mehraufwand wird durch die gesteigerte Effizienz mehr als abgegolten – und durch die Aufwertung wäre es nicht mehr so schwierig, Hausärzte zu finden.
An welchen Daten müsste sich der Hausarzt orientieren?
ELGA muss dem Nutzer eine Patient Summary anbieten. Dem Arzt ist nicht geholfen, wenn er sich durch hunderte Befunde durcharbeiten soll, um den Gesundheitszustand des Patienten zu verstehen. Das wird er nicht tun. Daher muss der Gesundheitszustand eines Patienten auf Basis der jüngsten Untersuchungen sinnhaft und verlässlich zusammengefasst werden – und aktualisiert, wenn neue Befunde reinkommen. Dann kann der Hausarzt dem Patienten sagen, was zu tun ist.
Würde das bedeuten, dass der freie Zugang zum Facharzt eingeschränkt wird?
Zumindest teilweise. Für gynäkologische oder augenärztliche Untersuchungen wird es wohl einen freien Zugang geben müssen – das ist international auch üblich. Aber für viele andere Fachbereiche wäre ein gesteuerter Zugang sinnvoll. Wir hatten vor Kurzem wieder ein Interview mit einer Kassenärztin, die bitter beklagt hat, dass es lange Wartezeiten gäbe, aber viele Patienten ohne Zuweisung mit Problemen kommen, die von jedem Hausarzt zu behandeln sind. Das sorgt beim Patienten und bei den Ärzten für Ärger.
Welche Rolle hat der stationäre Bereich in einem effizienten Gesundheitssystem?
Der stationäre Bereich ist für komplexe Eingriffe oder multimorbide Personen da. Wir wissen: Es werden laufend Klinikbetten abgebaut, weil viele Eingriffe längst tagesklinisch möglich sind. Das Spital ist eine Episode, kein Zentrum der Gesundheitsversorgung, wie es manchmal angedacht wird. Es leistet eine konkrete medizinische Intervention. Dann übernimmt wieder der Hausarzt oder die PVE den Patienten. Kliniken sind immer die jeweils teuerste Lösung.
Ist der stationäre Bereich aktuell überdimensioniert?
Ja. Historisch hatten wir bis 1997 Pflegetagsvergütung. Die Liegedauer lag bei 14 Tagen. Heute beträgt sie vier bis fünf Tage. Das LKF-System für spitalsambulante Leistungen hat viel verändert: Seit seiner Einführung sind die Aufenthalte um 23 Prozent zurückgegangen. Früher gab es einen starken Anreiz, Ambulanzpatienten stationär aufzunehmen, weil dort pro Patient abgerechnet wurde. Heute gibt es auch ambulant LKF-Punkte, und sofort sinkt die Zahl der stationären Fälle. Verstehen Sie, wie wirr das ist? Die Idee mit den ambulanten LKF-Punkten als Steuerungsmechanismus hätte man schon ein Jahrzehnt früher einführen können. Wir hätten uns viel Geld erspart.
Betriebswirtschaftliche Lenkungsanreize wirken?
Natürlich. Die Ärzteschaft nimmt es der Gesundheitsökonomie etwas krumm, dass durch diese Studien herauskommt, dass auch Ärzte und Gesundheitsbetriebe monetäre Motivationen hegen. Nicht, dass sie deswegen Patienten schlechter behandeln würden. Aber es spielt eine Rolle, wie die Incentives gesetzt sind. Das ist so.
Welche Rolle käme den Sozialversicherungen in einem Wunschszenario zu?
Eine wichtige. Allerdings müssten die Kassen bundesländerübergreifend funktionieren, sonst ändert sich an der Grenze plötzlich alles. Sie wären in diesem Szenario keine reinen Abwickler, sondern Gestalter: Sozialversicherungen entscheiden, an welchen Stellen im System Leistungen erbracht werden. Die Kassen zeigen an, wo Dialyse stattfinden soll oder wie eine Region versorgt wird. Wenn es die Finanzierung aus einer Hand gibt, geht das Geld dorthin, wo es gebraucht wird, und nicht dorthin, wo jemand Anspruch darauf hat.
Wir kämpfen im ambulanten Bereich um einen Gesamtvertrag. Ist die Idee der gleichen Erstattungsleistung und des gemeinsamen Honorarkatalogs für ganz Österreich machbar?
Es wird nicht ein System für ganz Österreich geben. Das versucht man immer, aber das ist nicht realistisch. Dazu sind die Gegebenheiten zu unterschiedlich. Ich muss für jede Versorgungssituation ein passendes Angebot machen. In Wien sind Praxis- und Personalkosten andere als im Burgenland. Trotzdem sehen die Tarifstrukturen das kaum vor. Selbst innerhalb eines Bundeslands gibt es Unterschiede – Linz ist nicht Wels, und Wels ist nicht das Mühlviertel. Das wird heute viel zu wenig abgebildet. Ein einheitliches System ohne Differenzierungsmöglichkeit zwischen Neusiedlersee und Bodensee ist unrealistisch und auch nicht sinnvoll.
Die Sozialversicherung forciert den Plan, die Spitalsambulanzen zur Gänze zu übernehmen. Dafür wollen sie nicht länger sieben Milliarden Euro in den stationären Bereich einzahlen müssen. Würde das etwas verbessern?
Ein bisschen, weil Ambulanzen näher an der niedergelassenen Versorgung sind als der stationäre Bereich. Da braucht es die Mitbestimmung der Kassen, die sie jetzt bei den Klinikambulanzen nicht haben. Dazu kann man regionale Lösungen entwickeln – etwa, wenn es keine niedergelassenen Gynäkologen gibt und die Spitalsambulanz diese Versorgung übernehmen müsste. Genau solche Dinge dauern heute Jahre, weil niemand zuständig ist.
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Titelgeschichte: Reform des Gesundheitssystems: Kompetenzgerangel
