Reform des Gesundheitssystems: Kompetenzgerangel

Die Diskussion über eine Neuordnung der Gesundheitskompetenzen ist durch Karoline Edtstadlers Vorstoß frisch entflammt. Trotz verhaltener Resonanz zeigt sich: Die administrativen Brandmauern zwischen Bund und Ländern werden brüchiger.

In Österreich hat der Ruf nach Reformen Tradition – ebenso wie die Strategie, das jeweilige Ansinnen mit einem österreichtypischen „Jo eh“ zu begraben. Kammern, Länder, Ministerien und andere tief verwurzelte Interessenvertretungen schätzen keine Veränderungen – zumindest keine solchen, die zu Lasten des eigenen Einflusses gehen. Auch die Bevölkerung bleibt bei angekündigten Umgestaltungen skeptisch. Abgewählte steirische Landesregierungen können davon mehrere Lieder singen. Umso erstaunlicher der Vorstoß der Salzburger Landeshauptfrau Karoline Edtstadler, die in einem Ö1-Interview meinte, es brauche „große Reformen, um bei den schwierigen Themen weiterzukommen.“ Und sie wurde dabei konkret: Es sei „notwendig zu überlegen, die Gesundheit in ihrer Gesamtheit zum Bund zu geben“. Dies freilich im Abtausch mit den Agenden der Bildung. Denn „Kompetenzverschiebung sei keine Einbahnstraße“. Na bumm.

Diktat der leeren Kassen.
Die Ansage der Salzburger Landeshauptfrau zu den Gesundheitsagenden hat hohe Wellen geschlagen. Sicher ist: Die explodierenden Spitalskosten lassen einen Kompetenzabtausch erträglicher erscheinen.

Reflexhafte Reaktionen

Die Bemühungen, am föderalen System der österreichischen Verfassung herumzuschrauben, sind historisch zahlreich und traditionell erfolglos. Selbst der Verfassungskonvent unter Schüssel II mit der Schubkraft von Initiator Andreas Kohl wurde 2005 ohne jeden Pomp zu Grabe getragen. Kein Bundesparteiobmann – egal welchen Couleurs – kann sich über den Willen seiner Landeshauptleute hinwegsetzen. Umso auffälliger die Ansagen der Salzburger Landeshauptfrau auf breiter Bühne. Ein Rückzug der Länder aus der Verantwortung für die Landesspitäler galt bislang als ebenso wahrscheinlich wie ein Sieg der Hauptstadt Wien in einem Osttiroler Beliebtheitsranking.

Die Reaktionen der Amtskollegen auf die Salzburger Ansage blieben zurückhaltend. Offen für den Vorschlag zeigte sich Oberösterreichs Landeschef Thomas Stelzer in der ORF-Pressestunde. Auch die niederösterreichische Landeshauptfrau Johanna Mikl-Leitner (ÖVP) konnte sich Überlegungen in Richtung einer Neuorganisation der Kompetenzen vorstellen. Dann war aber schon Schluss mit den unterstützenden Stimmen. Eine klare Absage kam von Wiens Bürgermeister Michael Ludwig (SPÖ). Er lehne Vorschläge „für große Würfe“ ab, vor allem wenn sie „sehr unrealistisch umzusetzen“ seien. Auch Tirols Landeshauptmann Anton Mattle (ÖVP) reagierte reserviert auf den Vorstoß seiner Parteikollegin. Er verschließe sich „großen Reformen“ nicht, warnte jedoch, dass „die kleinteiligen Strukturen am Land nach speziellen Maßnahmen“ verlangten. Ähnlich ablehnend ließ sich Vorarlbergs Landeshauptmann Markus Wallner zitieren: Er könne sich nicht vorstellen, was durch eine solche Reform „für die Patienten und die Gesundheitsversorgung in Vorarlberg besser werden soll“. Am deutlichsten meldete sich Burgenlands Landeshauptmann Hans Peter Doskozil (SPÖ) zu Wort. Eine Zentralisierung der Gesundheitsagenden in Wien würde „eine drastische Verschlechterung für Patienten“ und einen „Kahlschlag in der derzeitigen Spitalslandschaft“ bringen. Doskozil zeigte sich überzeugt, dass in einer zentralen Gesundheitsverwaltung von den fünf Spitals­standorten im Burgenland nur mehr zwei übrigbleiben würden.

Die Reflexe der Landeshauptleute basieren neben dem politischen Kalkül des Machtverlustes auf der Einschätzung, dass eine lokale Klinik eine Garantin für die Versorgungsqualität in der Region sei – und sei das Spital noch so klein. Aus der Sicht eines wahlwerbenden Amtsträgers ist diese Haltung verständlich: Auch wenn sämtliche Gesundheitsökonomen und Mediziner argumentieren, dass ein Schwerpunktkrankenhaus eine höhere und effizientere Versorgungsleistung als fünf kleine Regionalspitäler habe – die Bevölkerung bleibt skeptisch. Der Argumentationsnotstand rund um die Liezener Krankenhauspläne legt Zeugnis dafür ab. Denn in kaum einem anderen Lebensbereich werden Entscheidungen der Politik für den einzelnen Bürger so spürbar wie auf dem Gebiet der Gesundheit. Da bleiben die Zusammenhänge einer irrational zersplitterten Standortpolitik, der immer häufiger auftretenden Versorgungspannen und der explodierenden Spitalskosten auf der Strecke.

Die Sorge vor weiten Anfahrtswegen in die Klinik beschreibt nur eine Seite der Zwickmühle, in der Politiker stecken. Der Gegendruck kommt aus dem Wissen, dass die Wählerschaft den Stillstand der Systeme satt hat. Die Metapher des gegen die Wand fahrenden Staates hat aktuell Hochkonjunktur. Da sind Bildung und Gesundheit hervorragende Themen, bei denen Entscheider als Reformatoren wahrgenommen werden können – exakt die Materien, die Karoline Edtstadler auf den Tisch gelegt hat. Johannes Rauch, als grüner Ex-Gesundheitsminister und Ex-Landesrat berufsmäßiger Kenner des Systems, glaubt aber, noch einen anderen Grund für den Salzburger Vorstoß zu kennen, wie er im ÖKZ-Gespräch erklärt (hier geht es zum Interview): „Die Länder stehen vor leeren Kassen.“ Der Unterhalt von Spitälern sei eben eine „sehr, sehr teure Angelegenheit“. Da werde es auch für „Föderalistinnen“ (O-Ton Edtstadler) vorstellbar, Zuständigkeiten abzugeben.

Der Betrieb eines Krankenhauses wird immer teurer. Um beim Beispiel des Landes Salzburg zu bleiben: 2023–2024 – die Zahlen waren bei Redaktionsschluss noch nicht offiziell verfügbar – betrug die Abgangsdeckung der Landesregierung (inkl. der Zuschüsse der Gemeinden) an den Landesgesundheitsfonds 477 Millionen Euro. 2024 soll die vergleichbare Zahl deutlich über 500 Millionen Euro liegen. Die Abgangsdeckung ist der Verlustausgleich, den das Land zusätzlich zu den budgetierten Kosten zuschießen muss. Wer beobachten konnte, wie Karoline Edtstadler in diversen Medienauftritten 387 Millionen Euro an Neuverschuldung für das gesamte Salzburger Budget 2026 schönzureden versuchte, vermag ihre Nöte zu deuten.

„Sicha net.“
Landeshauptmann Hans Peter Doskozil fürchtet, dass bei einer zentralen Gesundheitsverwaltung das Burgenland nur mehr zwei anstelle von fünf Spitälern hätte.

Murmeltiergrüße

Die Forderung nach einer Finanzierung aus einer Hand und den damit verbundenen Kompetenzveränderungen hat reichlich Patina angesetzt. Für Politprofis bedeutet dies in Zeiten schlechter Umfragewerte: Es muss was passieren – auch wenn dies keine Signale von neuer Politik aussendet. Im frühen Herbst wurde im Gesundheitsministerium eine Arbeitsgruppe gebildet. Beim zweiten Treffen der „Reformpartnerschaft Gesundheit“ Anfang November nahmen Gesundheitsministerin Korinna Schumann (SPÖ), die Sozialsprecher der Koalitionspartner ÖVP und Neos, Vertreter der Bundesländer Oberösterreich, Steiermark, Wien und Burgenland und von Städte- und Gemeindebund sowie Sozialversicherungschef Peter McDonald teil. Zu dem Zeitpunkt hatte sich die Aufregung um den Edtstadler-Vorstoß schon wieder gelegt. Die tragischen Vorfälle in den Kliniken Rohrbach und Zell am See hatten inzwischen die Schlagzeilen erobert. Das nachträgliche Pressestatement der Gesundheitsministerin Korinna Schumann sollte Aufbruchstimmung schüren. Es blieb beim Vorsatz: Als Ergebnis der Verhandlungen verkündete die Ministerin das Vorhaben, vier neue Reformgruppen zu gründen und eine Studie in Auftrag zu geben. Die politische Umsetzung der Ergebnisse werde ab dem zweiten Quartal 2026 beginnen.

Mehr Entschlusskraft geht von einer anderen Initiative der Dreier-Koalition aus. Sie kündigte den Aufbau neuer Gesundheitsfonds bei den drei Kassenträgern ÖGK, SVS und BVAEB an. Der Bund beginnt dabei, über Zweckwidmungen den Einsatz der Gelder im niedergelassenen Bereich zu steuern. Die Regierung zahlt nahezu 500 Millionen Euro an die drei Fonds, die von den Krankenkassen gemanagt werden. Allerdings gibt es das gesamte Kapital nur dann, wenn die Kassen die Mittel für bestimmte Zwecke und mit definierten Erfolgen einsetzen. Das Geld stammt von den bereits im Juni angehobenen Beiträgen der Pensionisten für die Krankenversicherung (5,1 auf 6 Prozent). Normalerweise wäre das Geld direkt von den Pensionskassen an die Krankenkassen geflossen. Durch ein neues Gesetz, das noch heuer im Parlament beschlossen werden soll, ist es der Bund, der bestimmt, was mit diesem Geld passiert. 2026 stehen für die Fonds exakt 479,5 Millionen Euro bereit, im zweiten Jahr sind es 517,2 Millionen, 2030 sollen es 580 Millionen sein. Finanziert werden sollen neue Primärversorgungszentren, mehr psychische Unterstützung für Kinder und Jugendliche, und in ländlichen Gebieten sollen neue Zentren für die Versorgung älterer Menschen erprobt werden. Die Empfehlungen dafür sollen von einem fünfköpfigen Beirat kommen. Das Gremium wird von der Regierung bestellt, zwei Experten für Gesundheitswesen müssen darunter sein. Die Effizienz der Maßnahmen soll evaluiert werden, indem man die Zahl von Patienten misst, die mit bestimmten Maßnahmen in Kontakt kommen, oder nach durchgeführten Behandlungseinheiten oder eröffneten Einrichtungen. Erreichen die Kassen ihre Ziele, bekommen sie mehr Geld. 2026 sind zehn Prozent der Geldmittel erfolgsabhängig, 2027 sogar 20 Prozent. Letztendlich geht es um 100 Millionen Euro pro Jahr, die den Kassen zusätzlich bei Zielerreichung zur Verfügung stehen.

Mit Karotten locken

Für Thomas Czypionka sind dies Maßnahmen, die er bereits 2009 in einer Studie mit dem aussagekräftigen Titel „Finanzierung aus einer Hand“ skizziert hat. Dort untersuchte der IHS-Volkswirt und Mediziner die Reformoptionen für das heimische Gesundheitssystem. Eines der Ergebnisse: Ökonomische Anreize funktionieren in den Spitälern genauso wie in der privaten Wirtschaft. Czypionka verweist auf die Einführung des LKF-Systems für Leistungen im ambulanten Spitalsbereich. Früher betrug die Liegedauer der Patienten im stationären Bereich 14 Tage. Nach Einführung der LKF-Punkte in den Spitalsambulanzen 2017 sank sie auf vier bis fünf Tage. Bis dahin wurden die Spitäler für ihre ambulanten Leistungen pauschal honoriert. Mit der leistungsbezogenen Abrechnung wanderten viele Versorgungsleistungen schnurstracks in den ambulanten Bereich. Selbst Tanker lassen sich steuern. Allerdings fehlt Czypionka der Glaube an die Totalreform des Finanzierungssystems. So vielfältige und lange gewachsene Strukturen ließen sich nicht auf Links drehen. Die Möglichkeiten, die reformbereiten „Playern“, wie es in der Ökonomen-Sprache heißt, offenstehen, bestünden in erster Linie „in hybriden Systemen“: einer Mischung aus alten und neuen Vernetzungen.

So sind die Sozialversicherungen müde, pro Jahr sieben Milliarden Euro an die Länder zu überweisen, ohne dabei den geringsten Einfluss nehmen zu können. Soviel bezahlen die SVs für die Leistungen der Kliniken im ambulanten Bereich. Daher drängen die Kassen seit Langem, eine gewisse Neuordnung der Kompetenzen anzugehen: Die Sozialversicherungen übernehmen die Spitalsambulanzen organisatorisch und finanziell und sparen sich dafür die 7-Mrd.-Pauschale an den stationären Bereich. Im Kern der Idee steht, mit der Übernahme des Ambulanzbereichs auch Mitbestimmung zu erhalten und damit ein wichtiges Ordnungsfeld für die primäre Versorgung der Österreicherinnen und Österreicher zu besetzen. Die Kassen lancieren aktuell die Idee in allen Gesprächen um den Aufbau einer Versorgungsregion Ost, einem Zusammenschluss von Wien, Niederösterreich und dem Burgenland. Dortige Verhandler meinen, erst müsse man sich generell über einen Zusammenschluss einigen, dann könne man über Kompetenzen streiten. Wien zeige sich unter Voraussetzungen gesprächsbereit, aber Niederösterreich und Burgenland würden die Gespräche aussitzen wollen. Die Not kann nicht so groß sein.

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