Schotten dicht

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Autor: Josef Ruhaltinger

Energiemangel, Personalknappheit, Versorgungsengpässe: Der kommende Winter stellt Österreichs Gesundheitssystem vor große Herausforderungen. Der Krisenalarm unter den Krankenhausmanagern hält sich bis jetzt in Grenzen. Zu Unrecht, wie Notfall-Experten glauben.

Gelassenheit beschreibt den aktuellen Gemütszustand von Franz Harnoncourt am besten: „Ich gehe nicht davon aus, dass ein Worst Case-Szenario in diesem Winter schlagend wird.“ Krieg, Pandemie und Personalnot enden für den Vorsitzenden der Geschäftsführung der OÖ Gesundheitsholding nicht im Chaos. Dafür seien die Systeme der kritischen Infrastruktur zu gut beschützt. Aber er macht sich auf Probleme gefasst: „Wir müssen auf das Unerwartete vorbereitet sein. Es ist nicht alles planbar.“ (Siehe Interview weiter unten!)

Flexible Systeme:
Franz Harnoncourt ist für eine Uni-Klinik und fünf weitere Regional­spitäler an acht Standorten verantwortlich. Um die Belieferung seiner Häuser mit Energie macht er sich keine Sorgen: „Krankenhäuser zählen zur kritischen Infrastruktur.“ Bei den Tarifen ist die OÖG zumindest bis Ende 2023 abgesichert.

Vor zwei Jahren hatte die Pandemie so manches Rad zum Stehen gebracht. Die Auswirkungen waren gravierend. Die gegenwärtige Situation sei aber komplizierter, warnt Gerhard Reismüller. „Der Krieg in der Ukraine beginnt Maßstäbe zu verschieben.“ Reismüller ist Krisenberater: Er unterstützt Institutionen, die sich auf Notsituationen wie Blackouts oder Versorgungsengpässe vorbereiten wollen. Zurzeit ist er im Dauereinsatz, denn erstmals seit Generationen sei in Mitteleuropa damit zu rechnen, dass Leistungen und Güter bedrohlich knapp werden. „Gesundheitseinrichtungen müssen in diesem Winter für mehrere Krisen­szenarien Vorsorge treffen“, drängt der Melker Unternehmensberater. Die Pandemie war in ihrer Bedrohlichkeit ein­dimensional. Sie habe die Spitäler in ihren ureigensten Bereichen der Gesundheitsfürsorge gefordert. Jetzt kämen Energieknapp­heit, Personalmangel und Lieferkettenbrüche dazu. „Das beschert uns völlig neue Szenarien“, so Reismüller. „Es ist keine Panikmache, wenn ich den Klinikverbänden rate, Krisenvorbereitungen auf mehreren Ebenen zu treffen.“ Dabei stoße er in den Gesundheitseinrichtungen durchaus auf Resonanz: „Ich werde zu Vorträgen eingeladen. Wir erstellen Pläne und Konzepte. Und dann passiert nichts.“

Ein Liquiditätsproblem

Vor dem Versorgungsengpass kommt der Kapitalengpass. In Deutschland, das über ein deutlich marktnäheres Krankenhaussystem verfügt als Österreich, melden die ersten Häuser aufgrund der gestiegenen Energiekosten Insolvenz an. Das Krankenhaus Spremberg (Kreis Spree-Neiße), das über 130 Betten verfügt, hat Anfang September eine Planinsolvenz als Schutzschirmverfahren verfügt. Und es ist mit seinen Problemen nicht allein: Mittlerweile schlägt der gesamte intramurale Bereich Deutschlands ob der ungebremsten Kostensteigerungen Alarm. Die volatilen Energiepreise finden ungefiltert Eingang in deren Bilanzen. Dazu muss man wissen, dass der Großteil der deutschen Spitäler über ihre privaten Trägergesellschaften börsennotiert ist.

Renditezwänge gibt es im heimischen Gesundheitssystem keine. Entsprechend entspannt wird in den österreichischen Kliniken das Thema der Strom- und Gastarife kommentiert. Aus den Niederösterreichischen Landeskliniken heißt es lapidar, „die höheren Energiekosten werden derzeit budgetär abgefedert“. Die Kärtner KABEG ließ auf Anfrage verlauten, „dass die Lieferverträge für Strom und Gas für das kommende Jahr ausverhandelt sind“. Tirol-Kliniken haben das Pech, dass die Laufzeiten ihrer Lieferverträge enden. Der Gasvertrag mit der TIWAG läuft mit Jahreswechsel aus, bei Strom ist der fixe Liefervertrag bereits beendet. „Wir arbeiten derzeit an einer Besicherung bis 2025“, heißt es aus Innsbruck. Ähnlich ergeht es dem Wiener Gesundheitsverbund. Er unterhält mit Wien Energie unbefristete Lieferverträge für Gas und Strom. Die Energiepreise werden aber mittels Preisgleitformel für ein Lieferjahr fixiert, wie der WIGEV mitteilt. 2023 schlagen die neuen Preise voll durch. Relativ gelöst geben sich die Oberösterreicher. Sie verfügen bei Strom bis Ende 2023 über einen bestehenden Vertrag und bei Gas bis Ende 2024. Karl Lehner, kaufmännischer Geschäftsführer der OÖG, ist zufrieden, „dass uns bei den Tarifen in diesem Zeitraum nichts überraschen kann“.

Das Zauberwort heißt „Abgangsdeckung“: Die heimischen Klinikverbünde wissen ihre Gesellschafter von Bund, Land und Kassen in der Hinterhand. Oliver Rong, Health Care-Spezialist bei Roland Berger, empfiehlt den heimischen Klinikmanagern dennoch, vorsichtig zu bleiben: „Liquidität wird in vielen Spitälern in den kommenden Monaten zu einem raren Gut.“ Die schwachen Umsätze aus der Pandemiezeit und die ausufernden Energierechnungen würden die vereinbarten Budgets stärker als geplant strapazieren. Eine etwaige Abgangsdeckung verlangt eine Vorfinanzierung der nicht budgetierten Kosten, „und dafür muss man Vorsorge treffen“, wie Rong erinnert. Gespräche mit den Finanziers seien „sehr zu empfehlen“. Auch hält er die Kontrahierung für ein zentrales Vorsorgeinstrument für die Spitäler, „wenn man dies klug macht“. Wie man es nicht macht, zeigt ein Beispiel eines deutschen Krankenhauses von Mitte September, „das sich zu 85 Cent pro Kilowattstunde Strom am Spotmarkt verpflichtet hat“. Nur wenige Stunden später sei der Marktpreis auf 30 bis 35 Cent gesunken. „Die waren panisch und haben zu rasch abgeschlossen“, so das Urteil des Beraters.

Fest steht: Im Fahrwasser des Ukraine-Krieges bestrafen die enormen Energiekosten jene Häuser, die sich in der jüngeren Vergangenheit nicht um die Nachhaltigkeit ihrer Energieversorgung gekümmert haben. Tirol-Kliniken haben drei ihrer Krankenhäuser bei der Wärme- und Warmwasserversorgung dekarbonisiert. Die Wärmeversorgung wird durch Fernwärme aus Biomasse oder durch Wärmepumpen gedeckt. Das zeigt: Die rechtzeitig umgesetzten Nachhaltigkeits-Strategien liefern einen ungeahnten Vorteil. Das beweisen laufende Geothermie-Projekte bei den Barmherzigen Schwestern in Ried, im Krankenhaus St. Josef in Braunau oder im Göttlichen Heiland in Wien.

Tröpfelnde Medikamentenversorgung

Actilyse ist das wichtigste Schlaganfall-Medikament, das am Markt ist. Alteplase, der Wirkstoff von Actilyse, kann den Blutpfropf, der ein Blutgefäß verstopft, auflösen. Das Problem: Das Wundermittel von Boehringer Ingelheim ist kaum mehr erhältlich. „Und das macht mich fast panisch“, hält Gunda Gittler nicht hinter dem Berg. Sie leitet den Zentraleinkauf für die Krankenhäuser der Barmherzigen Brüder Österreich. Am Rande einer IMH-Veranstaltung zum Thema Versorgungssicherheit beschreibt sie ihre Anstrengungen als fruchtlos, das wichtige Medikament in ausreichenden Mengen zu organisieren: „Es ist derzeit nicht mehr zu bekommen.“

Ebenfalls schwierig ist die Versorgung mit dem Brustkrebs-Medikament Tamoxifen, das aufgrund der geringen Nebenwirkungen häufig verschrieben wird. Der Markt für diesen Östrogen-Hemmer ist leergefegt. Während Boehringer Ingelheim für Actilyse angesichts der Nachfrage mit zu geringen Produktionskapazitäten kämpft, hat die Verknappung des Brustkrebs-Medikaments Tamoxifen rein ökonomische Gründe: Die Herstellung des Generikums ist für immer mehr Zulieferer nicht mehr rentabel. Die steigenden Herstellungskosten ließen sich bei den gebotenen Erstattungsbeträgen nicht mehr abbilden, heißt es seitens der Generikaindustrie. Weder für Actilyse noch für Tamoxifen existieren alternativen Wirkstoffe. Im Zuge der Pandemie wurden selbst so triviale Arzneimittel wie Infusionslösungen zur Mangelware. Pharmazeutin Gunda Gittler: „Die Stabilität der Medikamentenversorgung hat sich in den vergangenen zehn Jahren deutlich verschlechtert.“

Detektivische Ader:
Gunda Gittler
verantwortet den bundesweiten Zentraleinkauf für Medikamente bei den Barmherzigen Brüdern. Sie vergrößert derzeit die Arzneien-Lager ihrer Häuser: „Die Stabilität der Versorgung hat sich deutlich verschlechtert.“

Die Gründe dafür sind wie immer mehrschichtig. Die Konzentration der Pharmafirmen unter dem Dach einiger weniger Großkonzerne macht es Kunden schwer, ein „multichannel-procurement“ zu installieren, wie es im Managersprech heißt. „Multisourcing“ wird so zu einem Wunschdenken. Auch bei Vorstufen, die für die Produktion von Arzneien unabdingbar sind, gibt es oft nur einen einzigen Fabrikanten. Ein weiterer Faktor ist die Globalisierung. Die Nöte der Pandemie zeigten auf, dass so gut wie jeder wichtige Wirkstoff in China oder Indien hergestellt wird. Oft ist dies das Problem hinter Lieferengpässen. Eine weitere Zuspitzung einer China-Taiwan-Krise hätte daher „katastrophale Auswirkungen“, wie Krisenberater Reismüller zu bedenken gibt. Die auf die Spitze getriebene globale Arbeitsteilung ist maximal rentabel. Krisenfest ist sie nicht.

Die Krankenhausapotheken reagieren auf die Verwerfungen unterschiedlich. Der Zentraleinkauf der niederösterreichischen LGA bevorratet wie vom Gesetz vorgegeben für 14 Tage. Die oberösterreichische Gesundheitsholding definiert derzeit „versorgungskritische Medikamente“ und vergrößert ihre Lager, um „deutlich länger als über die Mindestvorhaltedauer“ von zwei Wochen versorgt zu sein, wie der kaufmännische Geschäftsführer Karl Lehner angibt. Gunda Gittler beschreibt eine ähnliche Strategie für den Zentraleinkauf der Barmherzigen Brüder: „Wir lagern den Bedarf bestimmter Medikamente für mehrere Wochen ein.“ Allerdings sei dies nicht so einfach: „Wir sind nicht die einzigen, die das tun.“ Bei Produkten, bei denen es Lieferschwierigkeiten gibt, versuche man, in Abstimmung mit der Ärzteschaft alternative Arzneien zu finden. Dies sei allerdings mit einem nicht unerheblichen Aufwand verbunden. „Eine Medikamentenumstellung kostet das Haus zwischen 5.000 und 7.000 Euro.“

Das Fahrwasser des Ukraine-Kriegs ist rau. Auch wenn Gesundheitseinrichtungen als kritische Infrastruktur gelten und auf eine vorrangige Energieversorgung vertrauen dürfen. „Viele der Zulieferer fallen nicht in diese Schutzkategorie“, erinnert Gerhard Reismüller. Im Falle einer Energierationierung werden externe Wäschereien ebenso im Kalten sitzen, wie Lieferdienste zu Dauerparkern werden. Die Belieferung aus externen Lagern – sonst kostensparend und platzschonend – wird beim Blackout zum Glücksspiel. „Wir empfehlen immer, so viele Szenarien wie möglich durchzuspielen“, unterstreicht Berater Oliver Rong. Dies löse „zwar keine Probleme, mache sie aber sichtbar“. Trotz aller Szenarientechnik: Krisen entwickeln sich nie wie erwartet. Führung bedeutet in diesen Situationen, reagieren zu können. OÖG-Geschäftsführer Harnoncourt: „Wir müssen mehr Flexibilität zulassen. Das sollten wir als Gesellschaft wieder lernen.“ 

Interview:

„Ausstieg aus der fossilen Energie ist kein neues Thema“

Herr Harnoncourt, Herr Lehner, wie sieht die Energierechnung 2023 in Ihren Häusern aus?
Karl Lehner: Auch bei uns steigen die Energiekosten. Allerdings sind die Auswirkungen im deutschen und österreichischen Markt verschieden. Die deutschen Spitäler sind deutlich stärker markt- und gewinnorientiert, als es die heimischen Klinikverbände sein müssen. Konkret bedeutet dies, dass wir beim Strom bis Ende 2023 über einen bestehenden Vertrag verfügen und beim Gas sogar bis Ende 2024. Das heißt, dass uns die Volatilität des Preises aufgrund der Kontraktsituation in diesem Zeitraum nicht überraschen kann.

Franz Harnoncourt (li.) ist Vorstandsvorsitzender der ÖOG. Der Chirurg mit dem berühmten Namen war lange Jahre Manager in deutschen Gesundheitseinrichtungen, bevor er nach Linz kam.
Karl Lehner verantwortet in der OÖG den kaufmännischen Bereich.

Was ist Ihre Erwartung für das kommende Jahr?
Karl Lehner: Ich rechne damit, dass es zu einer Vervielfachung der Kosten in diesem Bereich kommt. Strom, Gas und Wärme machen ungefähr eineinhalb Prozent unseres Gesamtaufwandes aus.

Was macht dies in absoluten Zahlen aus?
Karl Lehner: Wenn wir den Konzernaufwand von 1,3 Milliarden Euro als Basis nehmen, dann bedeutet eine Verdoppelung der Energiekosten einen Anstieg von ca. 20 Millionen Euro auf zumindest 40 Millionen.
Franz Harnoncourt: Mit den Entwicklungen am Energiemarkt werden zahlreiche strategische Fragen berührt. Wie nachhaltig ist die Energieversorgung eines Spitals ausgerichtet? Abgesehen von den Preisentwicklungen kann uns niemand sagen, ob Erdgas in naher und mittlerer Zukunft überhaupt zur Verfügung steht. Und der Ausstieg aus der fossilen Energie ist kein neues Thema, das erst am 24. Februar aufgepoppt wäre. Wir haben schon vor einiger Zeit beschlossen, die Energieversorgung unserer Häuser zu dekarbonisieren. Es gibt sehr konkrete Projekte, die aber im Regelfall zwei, drei Jahre brauchen, bis wir sie realisiert haben.

Muss ein Krankenhausmanagement im Vorfeld eines vermuteten Krisenwinters für Versorgungsengpässe vorsorgen?
Franz Harnoncourt: Im Energiebereich ist die Antwort klar: Krankenhäuser gehören zur kritischen Infrastruktur. Wir dürfen und müssen uns darauf verlassen, dass unsere Häuser vorrangig versorgt werden. Woran wir aber seit Längerem arbeiten, ist die Diversifizierung unserer Versorgungsinfrastruktur.

Das müssen Sie uns erklären …
Franz Harnoncourt: Wir beteiligen uns an Biomasseversorgern, die mit regionalen Rohstoffen arbeiten. Dann können wir in Häusern, die noch am Erdgas hängen, die fossilen Energieträger ersetzen. Dabei entwickeln wir neben Biomasse auch die Erzeugung von Sonnenenergie. Aber es wird noch drei bis fünf Jahre dauern, bis wir die fossilen Energieträger austauschen können …

Ist man diesen Winter gegen die Pandemie besser gerüstet, als man es in den vergangenen zwei Jahren war?
Franz Harnoncourt: Bislang hat jede Welle eine andere Herausforderung gebracht. Welle eins im Frühjahr 2020 bewies uns die mangelhafte Bevorratung der Schutzausrüstung. Welle zwei: Da lag der Knackpunkt bei einem raschen Aufbau eines breiten Testangebots. Welle drei: Hier kamen die Intensivstationen an ihre Grenzen. Bei Welle vier waren es die Normalstationen und das Personal. Und Welle fünf – wenn wir das Kommende so bezeichnen – wird aus jetziger Sicht wieder die Personalknappheit betreffen. Unsere Leute sind nach zwei Jahren Grenzerfahrung müde.

Auf welche Form des Pandemiegeschehens stellen Sie sich in diesem Winter ein?
Franz Harnoncourt: Alle Simulationen zeigen uns, dass uns im Herbst und Winter weniger das Thema der Intensivkapazitäten oder der Normalbetten-Auslastung beschäftigen wird. Wir gehen davon aus, dass uns der Personalausfall am meisten zu schaffen macht. Wir halten es für eine der entscheidenden Stellschrauben für den kommenden Winter, das Leistungsgeschehen dem verfügbaren Personal anzupassen.

Wie hoch sind die Krankenstände während einer Pandemiewelle?
Franz Harnoncourt: Wir haben die letzten Jahre analysiert. Dabei haben wir eine Bandbreite von ca. fünf Prozent bis zehn Prozent ungeplanter Ausfälle festgestellt, die mit dem Pandemiegeschehen verbunden sind. Bis zu einem Ausfall von elf oder 12 Prozent der Belegschaft können wir den zentralen Teil unserer Versorgung aufrechterhalten. Ich erwarte nach den uns vorliegenden Simulationen nicht, dass wir deutlich darüber hinausgehen werden.

Was ist Ihr Worst Case-Szenario?
Franz Harnoncourt: Die schrittweise Reduktion auf die absolut notwendige Medizin. Das bedeutet die Konzentration auf Unfall oder absolut dringliche Tumor-Operationen. Der Rest ruht. Wir müssen dann fokussieren. Ich gehe aber nicht davon aus, dass dieses Worst Case-Szenario im Winter schlagend wird.

Die Sicherung der Medikamentenversorgung steht in der öffentlichen Diskussion immer an erster Stelle der Fragenliste. Wie gut ist der Medikamentennachschub in Ihren Häusern geschützt?
Franz Harnoncourt: Das ist ein sensibler Bereich. Aber wir sehen ihn als gesichert. Das ist kein Widerspruch. Wir haben schon vor einiger Zeit begonnen, Lager für kritische Güter aufzubauen. Und wir haben in der Pandemie-Phase 1 festgestellt, dass wir Sterilisations- und Desinfektionsmittel in Eigenproduktion unserer Apotheken in nennenswerten Mengen herstellen können.
Karl Lehner: Bei den Medikamenten haben wir unsere Bestände über die vorgeschriebenen Lagermengen aufgestockt – als eine der Lehren aus der Pandemie. Dabei haben wir versorgungskritische Medikamente definiert und für großvolumige Arzneien Lagerkapazitäten extern zugemietet. Damit sind Bestände wie Infusionspaletten gemeint, die seit einem Dreivierteljahr zu den Mangelgütern gehören. Dort, wo es möglich ist, verfolgen wir eine Mehrlieferanten-Strategie.

Herr Lehner, müssen wir uns vor den nächsten Monaten fürchten?
Karl Lehner: Nein, wir müssen uns nicht fürchten. Es wird die ein oder andere Herausforderung geben. Aber wir sind sicher gut vorbereitet.

Herr Harnoncourt, wo ist die Politik gut beraten, noch nachzubessern?
Franz Harnoncourt: Wir müssen auf das Unerwartete vorbereitet sein. Es ist nicht alles planbar. Daher müssen wir mehr Flexibilität zulassen. In dem Punkt müssen wir uns sicher noch verbessern.

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