Das sind meine Neujahrswünsche für das Gesundheitssystem: Die Länder übernehmen die Finanzierungs- und Steuerungsagenden, der Bund konzentriert sich auf die Gesetzgebung und die Sozialversicherungen beschränken sich auf das bloße Administrieren.
Neben einem Feuerwerk an Reformvorschlägen werden diverse Wundermittel zur Gesundung des Gesundheitssystems angepriesen. Eines ist die Hotline 1450, die in Zukunft nicht nur alle Fragen beantworten, sondern auch alle Patienten schneller zum „Best Point of Service“ zuweisen und Wartezeiten verkürzen wird. Das jahrzehntelange Tohuwabohu in der Inanspruchnahme des Gesundheitssystems ist Dank 1450 bald Geschichte. So lautet das Heilsversprechen. Mögliche Nebenwirkungen werden ausgeblendet. Bleibt zu hoffen, dass in Zukunft nicht noch mehr Beitrags- und Steuerzahler, aber auch Angehörige von Gesundheitsberufen in den privaten Sektor „gelenkt“ werden, weil die Strukturen und Angebote im öffentlichen System als unattraktiv wahrgenommen werden.
Dr. med Martin Sprenger
ist seit über 20 Jahren Gesundheitswissenschaftler. Er ist Mitarbeiter am Institut für Allgemeinmedizin und evidenzbasierte Versorgungsforschung sowie am Institut für Sozialmedizin und Epidemiologie der Medizinischen Universität Graz.
Kontakt: martin.sprenger@medunigraz.at
Gesundheit erhalten
Ein anderes Wundermittel ist die Gesundheitskompetenz. Diese müsse nur gesteigert werden, dann steigt auch die gesunde Lebenserwartung. Wie von Zauberhand. Gesundheitsziele und eine gesundheitsförderliche Gesamtpolitik waren gestern. Jetzt ist wieder jeder selbst verantwortlich für seine Gesundheit. Anscheinend liegt Österreich aus Sicht der politisch Verantwortlichen nur deshalb beim Alkohol- und Tabakkonsum im Spitzenfeld der OECD-Länder, weil es an Gesundheitskompetenz fehlt. Keinesfalls ist die verfehlte Alkohol- und Tabakpolitik daran schuld.
Gemäß dem aktuellen OECD-Bericht schaut es bei den Kennzahlen zu Gesundheitsrisiken weiterhin traurig aus – und dies trotz sehr hoher Gesundheitsausgaben. Auch die Gesamtlebenserwartung sowie die gesunde Lebenserwartung haben sich im Ländervergleich verschlechtert. Potenzial nach oben besteht auch bei den vermeidbaren Krankenhausaufenthalten, der vermeidbaren Sterblichkeit, der Prävention von chronischen Erkrankungen und dem Ausbau der Primärversorgung. Die Krankenhauslastigkeit und strukturellen Probleme des österreichischen Gesundheitssystems sind seit Jahrzehnten bekannt und mindestens ebenso lange deren Ursache. Schon vor fast 60 Jahren stellte die WHO fest: „Das österreichische Gesundheitswesen zeigt das Bild beachtlicher Verschiedenheit durch unterschiedlichste Träger, wodurch eine überregionale Zusammenarbeit zugunsten von „Eigeninteressen“ behindert wird.“ Bisherige Reformen ließen diese strukturellen Probleme unangetastet.
Unzufriedenheit wächst
Jetzt gehen die geburtenstarken Jahrgänge in Pension. Sie werden von Einzahlern zu Empfängern sowohl von Pensions- als auch Versorgungs- und Pflegeleistungen. Der steigende Bedarf, kombiniert mit Personal- und Finanzierungsproblemen, erschüttert unser Gesundheitssystem. Der wachsende Unmut in der Bevölkerung fördert aktuell den Aktivismus der Politik. Die zunehmende Privatisierung von Gesundheitsleistungen bei gleichzeitig steigender gesundheitlicher Ungleichheit ist dabei nur ein Nebenschauplatz. Womit wir wieder bei dem aktuellen Feuerwerk an Reformvorschlägen sind. Während Gesundheits- und Sozialministerin Schumann (SPÖ) noch immer hofft, dass „Bund, Länder und Sozialversicherung gemeinsam Verantwortung übernehmen und Reformen auf Augenhöhe verhandeln“, ist für Fiskalratspräsident Badelt „eine Erhöhung der Kosteneffizienz unter anderem durch Strukturreformen beziehungsweise Strukturbereinigungen unumgänglich.“ Ex-Minister Rauch (Grüne) sieht in der unterschiedlichen Finanzierung des niedergelassenen und stationären Bereichs ein „Grundübel“ –, das man lösen müsse. Es fehle an einer „übergreifenden Planung“ zwischen Bund und Ländern. Die Salzburger Landeshauptfrau Edtstadler (ÖVP) findet es zumindest überlegenswert, die Verantwortung für die Spitäler in die Kompetenz des Bundes übergehen zu lassen. Dann hätte man eine „Finanzierung, Steuerung und Planung aus einer Hand“, meint auch Bundeskanzler Stocker (ÖVP). Für den stationären Bereich mag das stimmen, aber mit Sicherheit nicht für das gesamte System. Denn bei all diesen Vorschlägen bleibt das Gründübel des Systems unangetastet: die duale Finanzierung und die geteilte Zuständigkeit für den intra- und extramuralen Bereich.
Föderalismus wird niemals weichen
Deshalb möchte auch ich einen Neujahrswunsch zur zukünftigen Finanzierung, Steuerung und Planung des Gesundheitssystems formulieren:
-> Die gesamte regionale Struktur- und Angebotsplanung (RSG) sowie alle Finanzmittel (Beiträge und Steuern) für die extra- und intramurale Krankenversorgung, Rehabilitation und Langzeitpflege wandern zu den Ländern.
-> Dem Bund bleibt die Rahmengesetzgebung und die Erstellung von verbindlichen Rahmenplänen wie dem Österreichischen Strukturplan Gesundheit (ÖSG), in dem auch vier Versorgungsregionen für Österreich festgelegt werden.
-> Die Sozialversicherungsträger werden reine Verwaltungsorgane und
-> die Ärztekammer, wie zuletzt vom Rechnungshof vorgeschlagen, wird eine reine Standesvertretung.
Eine viel aktivere Rolle bekommen die Gemeinden – oder besser Gemeindeverbünde. Insbesondere bei der häuslichen Pflege, kommunalen Gesundheitsförderung und Prävention. Dafür erhalten sie „Know-How“, Personal (insbesondere Community Health Nurses) und jene Finanzmittel, die sie aktuell an die Gesundheitsfonds zahlen.
Das wäre eine Struktur wie in Dänemark. Mit Zentralregierung (Rahmengesetzgebung, Aufsicht, nationale Steuerung), fünf autonomen, für die gesamte Versorgung (Planung, Umsetzung, Finanzierung) zuständigen Regionen und für die sozialen Gesundheitsdienste sowie häusliche Pflege und Gesundheitsförderung zuständigen 98 Kommunen. Die Primärversorgung fungiert als Gatekeeper zur fachärztlichen und stationären Versorgung.
Warum die Länder und nicht der Bund oder die Sozialversicherung als Hauptakteur? Die diplomatische Antwort lautet: Weil wir den Föderalismus niemals abschaffen können und die Länder schon jetzt immer mehr Aufgaben der Primärversorgung übernehmen. Zum Beispiel in Form von allgemeinmedizinischer Erstversorgung in vielen Spitälern oder bei der Mitfinanzierung von Primärversorgungseinheiten. Auf der anderen Seite ist die Österreichische Gesundheitskasse (ÖGK) noch Jahre mit internen Strukturreformen beschäftigt. Es ist schwer vorstellbar, dass sie auch noch die Planung und Steuerung des stationären Bereichs oder der Spitalsambulanzen übernimmt. Natürlich birgt die Machtverschiebung hin zu den Ländern, die Stärkung des Föderalismus, auch ein Risiko. Schon viel zu oft wurde Gesundheit zum Spielball der Politik und Emotionalität über sachliche Argumente gestellt.
SVAs haben Weichenstellung verschlafen
Für die Sozialversicherung wäre es das Ende einer Ära. Zum Teil aber auch deshalb, weil sie es versäumt hat, sich als Institution zu modernisieren. Aber auch in den 1990er-Jahren, angesichts der schon damals absehbaren Herausforderungen im 21. Jahrhundert, die Neugestaltung und den Ausbau der Primärversorgung einzuleiten. Dazu hätte gehört, sich für Aufgaben zuständig zu fühlen, selbst wenn es dafür keinen eindeutigen gesetzlichen Auftrag gab. Viel zu lange konnte jemand eine allgemeinmedizinische Kassenstelle übernehmen, ohne jemals in einer Praxis gearbeitet zu haben. Gleiches gilt für zeitgemäße motivierende Organisationsformen und Rahmenbedingungen. Die heutige Vielfalt an Formen der Zusammenarbeit hätte es schon vor zwanzig Jahren gebraucht. Genauso hätten spätestens mit Einführung der e-card im Jahr 2005 ein Gatekeeping-System mit allen notwendigen Eigenschaften aufgebaut und tagesklinische Leistungen forciert werden müssen. Aber auch Digitalisierungsmaßnahmen, wie eine flächendeckend einheitliche Diagnosen- und Leistungserfassung, digitale Terminvereinbarung, Überweisung, Krankschreibung und Medikamentenverordnung, einen digitalen Impfpass statt Zettelwirtschaft sollte es, so wie in Dänemark, schon lange geben. Zuständig fühlen sollte sich ein für den niedergelassenen Bereich verantwortlicher Akteur auch für die funktionierende Zusammenarbeit aller in der Primärversorgung tätigen Gesundheits- und Sozialberufe, die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität bei der Versorgung von akuten und chronischen Erkrankungen, die Regulierung von Wahlärzten bzw. privaten Versorgungsangeboten, die Erhebung des regionalen Versorgungsbedarf und Erstellung von regionalen Versorgungsprofilen, evidenzbasierte präventive Angebote, die kommunale Gesundheitsförderung und vieles mehr.
Gesundheitsreform-Gesetz ändert wenig
Diese Versäumnisse fallen uns gegenwärtig auf den Kopf und so fehlen für eine echte Strukturreform, hin zu einem integrierten Gesundheitssystem ohne Abgrenzungsprobleme, viele Voraussetzungen. An diesem Befund konnte auch der von Bund, Ländern und Dachverband der Sozialversicherungsträger unterschriebene Zielsteuerungsvertrag und die neu geschaffenen Zielsteuerungskommissionen wenig ändern. Das zeigen die oben angeführten politischen Reformvorschläge deutlich. Auch das Gesundheitsreformfonds-Gesetz wird nur dann nachhaltig wirken, wenn die Finanzmittel nicht nur in Struktur, sondern auch in den Aufbau von Kompetenzen und Wissen investiert werden.
Wie viele Neujahrswünsche wird auch der nach einer zentralen Zuständigkeit, zumindest auf Länderebene, nicht in Erfüllung gehen. Gleiches gilt für die aktuellen Heilsversprechen der Politik. Wahrscheinlicher ist es, dass Österreich mit den bestehenden Strukturproblemen weiterwurstelt und die Politik somit auch zukünftig über notwendige Reformen lamentiert. Leidtragende sind die Bürger, die im internationalen Vergleich überdurchschnittlich viel für ein System bezahlen, das oft nur unterdurchschnittliche Ergebnisse liefert. Die weiterhin mit einem Dschungel an zersplitterten Zuständigkeiten konfrontiert sind und, so wie Anbieter von Gesundheitsdiensten, immer öfter in den ständig wachsenden privaten Sektor ausweichen.
Quellen und Links:
eurohealthobservatory.who.int/publications/m/austria-country-health-profile-2025
WHO Regionalbüro für Europa. Besprechung des Spitalswesen in Österreich mit Empfehlung für künftige Entwicklungen. 1969.
www.medmedia.at/relatus-med/hoher-druck-in-kassenordination
www.fiskalrat.at/veranstaltungen/240314.html