Gesundheit und gesundheitsfördernde Ressourcen sind in der Gesellschaft ungleich verteilt. Diese Unterschiede auszugleichen, ist nicht nur eine Frage der Gerechtigkeit, sondern gesellschaftspolitische Verpflichtung, um den sozialen Zusammenhalt und den Wohlstand im Staat zu bewahren.
Die Vereinten Nationen haben ambitionierte Ziele (Sustainable Development Goals, SDGs) für die gesamte Menschheit formuliert. In einem dieser Ziele wird der Zugang aller Menschen zur vollumfänglichen und bedarfsgerechten Gesundheitsversorgung (Universal Health Coverage, UHC) bis zum Jahre 2030 angestrebt. Wenngleich in vielen Ländern mit Reformansätzen die Versorgungswirksamkeit der Gesundheitssysteme für die gesamte Bevölkerung verbessert werden konnte, weisen die Trends der Indikatoren seit 2015 eine negative Entwicklung des globalen universellen Gesundheitszustandes auf. Vor allem aber vergrößert sich die Diskrepanz der Gesundheit zwischen benachteiligten und begünstigten Bevölkerungsschichten. Die Fortschritte, welche bis vor zehn Jahren weltweit kontinuierlich bei der Erfüllung der Public Health-Aufgaben erreicht werden konnten, beweisen, dass das Ziel der UHC nicht grundsätzlich utopisch ist. Unter den derzeitigen weltpolitischen Bedingungen scheinen derart hehre Ziele allerdings keine Priorität zu genießen. Ein wesentlicher Faktor für gesundheitliche Ungleichheit ist die unterschiedliche Chancenverteilung von Bevölkerungsgruppen, ein Leben in bestmöglicher Gesundheit zu führen.
Arm und reich.
Gesundheit ist nicht nur das Ergebnis von Genetik, Medizin und individuellem Verhalten, sondern hängt auch mit Fragen der Verteilungsgerechtigkeit und sozioökonomischen Gegebenheiten zusammen.
Zwischen Pech und Disposition
Ungleichheit kann dabei auf verschiedenartige Weise zustande kommen. Genetische oder andere unbeeinflussbare Faktoren bestimmen den individuellen Gesundheitsstatus schicksalhaft. Zum Beispiel sind Frauen ungleich häufiger von Brustkrebs betroffen als Männer, während ihr Risiko für Prostatakrebs naturgemäß gleich null ist. Andere Ursachen für unterschiedliche Gesundheitszustände liegen hingegen im persönlichen oder gesellschaftlichen Entscheidungsbereich, wie der Umgang mit den Risikofaktoren Rauchen und Alkohol oder den Lifestylefaktoren Ernährung und physische Aktivität. Gesundheit ist aber nicht nur das Ergebnis von Genetik, Medizin und individuellem Verhalten, sondern hängt auch mit Fragen der Verteilungsgerechtigkeit und sozioökonomischen Gegebenheiten zusammen. Aktuelle Phänomene, wie Klimawandel oder Pandemien, wirken zudem verstärkend auf soziale und gesundheitliche Disparitäten, da sie vornehmlich vulnerable Gruppen schädigen. Globale geografische Unterschiede der Bevölkerungsgesundheit haben kulturelle und historische Ursachen, oftmals in der kolonialen Vergangenheit begründet. Leider spielt Rassismus auch in reichen Ländern noch immer eine große Rolle für die Chancen auf Gesundheit.
Ein gängiges Beispiel dafür ist die dramatisch höhere Müttersterblichkeit von afroamerikanischen Frauen in den USA, verglichen mit Frauen weißer Hautfarbe. Die rassistisch bedingte Ungerechtigkeit der Verteilung von Gesundheitschancen ist jedoch nicht immer derart offensichtlich, sondern manifestiert sich erst durch den finanziellen und wissenschaftlichen Aufwand, welcher bestimmten Krankheiten gewidmet wird. Sichelzellanämie ist die häufigste genetische Erkrankung unserer Erde. Sie tritt mit einer Häufigkeit von 1 zu 16.300 bei weißen Amerikanern auf, jedoch bei 1 von 365 bei Menschen mit schwarzer Hautfarbe. Die Prävalenz von Cystischer Fibrose ist insgesamt nur ein Drittel so hoch, wie die der Sichelzellanämie und betrifft mehrheitlich die weiße Bevölkerung der USA. Trotzdem werden durch das National Institute of Health mehr als die dreifachen Forschungsmittel für Cystische Fibrose als für Sichelzellanämie aufgewendet und die privaten Fördermittel dafür sind sogar um den Faktor 400 größer.
Geringer Einfluss des Gesundheitssystems
Gesundheitliche Ungleichheit (health inequality / disparity) ist der Unterschied an Gesundheit, der durch die ungleiche Verteilung der sozialen Gesundheitsdeterminanten bewirkt wird. Determinanten sind Armut, Diskriminierung, Machtlosigkeit, Zugang zu gesundheitsfördernden Ressourcen, faire Arbeitsbedingungen, sichere Umgebung, Bildung, Wohnung, soziale Unterstützung und Gesundheitsversorgung. Die Medizin und das Versorgungssystem selbst sind für nur etwa zehn Prozent der unterschiedlichen Gesundheitszustände der sozialen Schichten verantwortlich und sind damit wichtige Faktoren, aber nicht die wirkmächtigsten. Politische und ökonomische Systeme beeinflussen diese strukturellen Faktoren und entscheiden über die Verteilung der Ressourcen. Damit erhält gesundheitliche Ungleichheit eine moralische und ethische Dimension und kann durch politische Maßnahmen und koordiniertes Handeln auf allen gesellschaftlichen Ebenen gesteuert werden.
Voraussetzung für gezieltes Handeln sind allerdings die wissenschaftliche Beforschung der kausalen Zusammenhänge zwischen sozialen Gesundheitsdeterminanten und Outcome sowie die Orientierung an geeigneten Indikatoren. Statistische Lebenserwartung, Mortalitätsraten bei bestimmten Krankheitsentitäten oder selbstbeurteilter Gesundheitszustand sind grobe Metriken, welche sowohl für internationale Vergleiche als auch für Vergleiche von Populationsgruppen innerhalb eines Staates verwendet werden. Die Daten zeigen zum Beispiel, dass die durchschnittliche Lebenserwartung der Menschen in der Europäischen Union mit 81,4 Jahren höher ist als jemals in der Vergangenheit, dass zwischen den einzelnen Staaten jedoch deutliche Unterschiede bestehen. Ein Kind, welches heute in Spanien geboren wird, hat mit 84 Jahren eine um acht Jahre längere Lebensspanne zu erwarten als ein Kind in Bulgarien. In den einzelnen Staaten zeigen sich wiederum ausgeprägte Unterschiede zwischen den sozioökonomischen Gruppen. Je höher die gesellschaftliche Position, je höher das Einkommen und der Bildungsgrad, desto größer die Wahrscheinlichkeit für ein langes und gesundes Leben – ein Muster, welches als sozialer Gesundheitsgradient wissenschaftlich belegt ist. Der soziale Gesundheitsgradient ist jedoch keine Konstante, sondern verändert sich korrespondierend zu den kausalen gesellschaftlichen Entwicklungen.
Messbares Wohlergehen.
Immer mehr Länder nutzen Wohlbefindensindikatoren, um Entscheidungen zu treffen und Budgetprozesse zu gestalten. Die Regierung Finnlands hat mit seiner „Economy of Wellbeing“ eine visionäre Priorisierung sozialer Gesundheitsdeterminanten formuliert.
Wahrgenommene Gesundheit driftet auseinander
In 17 europäischen Ländern wurden repräsentative Gruppen von 25- bis 75-Jährigen über einen Zeitraum von zehn Jahren befragt, wie sie selbst ihren Gesundheitszustand auf einer fünfteiligen Skala von sehr gut bis sehr schlecht einschätzten. 2024 beurteilten 30 Prozent aller Befragten ihren Gesundheitszustand als mittelmäßig bis sehr schlecht, was einer leichten Verbesserung von 1,8 Prozent gegenüber 2014 entsprach. Personen mit Grundschulabschluss gaben dabei doppelt so häufig einen schlechten Gesundheitszustand an als jene mit Hochschulbildung (40 Prozent, bzw. 20 Prozent). In den einzelnen Ländern klafften die Zehnjahrestrends allerdings deutlich auseinander, sowohl bei den jeweils eingeschätzten Gesundheitszuständen als auch den sozialen Gradienten betreffend. Polen und Slowenien verzeichneten laut Befragungsergebnissen sowohl eine markante Verbesserung ihrer Gesundheit als auch eine deutliche Verringerung gesundheitlicher Ungleichheit. In Belgien, Norwegen und Litauen wiesen beide Trends eine negative Entwicklung aus. Österreicherinnen und Österreicher fühlten sich nach der Befragungsdekade zwar insgesamt etwas gesünder, der soziale Gradient war aber am stärksten unter den 17 Ländern angestiegen, da ein verbesserter Gesundheitszustand auf die oberste Bildungsschicht beschränkt war. Ein ähnlicher Befund für Österreich ergibt sich aus der Analyse der mentalen Gesundheit, bezogen auf den beruflichen Status – insgesamt eine Verbesserung, welche aber vornehmlich in den hierarchisch höheren
Jobs zur Geltung kam.
Der Indikator „selbstberichteter Gesundheitszustand“ nach einer fünfteiligen Skala ist nicht nur eine subjektive Einschätzung des körperlichen und geistigen Wohlbefindens, sondern reflektiert auch schwer messbare kulturelle Einstellungen zur Gesundheit und die individuelle Perzeption von sozialer Unterstützung und Selbstbestimmung. Die Aussagekraft des Indikators wird durch korrelierende epidemiologische und sozioökonomische Trends aber bestätigt. Chronische Erkrankungen nehmen in Nord- und Westeuropa zu, während sie in Osteuropa mit Ausnahme von Litauen abnehmen. Arbeitsplätze sind in Europa allgemein sicherer und weniger belastend geworden, während es außer in Zentral- und Osteuropa für zunehmend mehr Menschen schwierig wird, angemessene Wohnungen zu finden. Finanzielle Belastungen durch Pflegebedürftigkeit nehmen generell zu. Lifestyle-Faktoren, wie Rauchen, Alkoholkonsum und Sport, haben sich in der Europäischen Union fast überall positiv verändert, während gesunde Ernährungsgewohnheiten seltener werden. Der Zugang zur Gesundheitsversorgung ist kontinuierlich schlechter geworden, was hauptsächlich durch längere Wartezeiten und geringere Verfügbarkeit der Primärversorgung zum Ausdruck kommt. Der gewichtigste Faktor zur Entstehung gesundheitlicher Ungleichheit ist aber die Einschätzung der Menschen, ob sie ihr Leben finanziell abgesichert gestalten können. Soziale Sicherheit wirkt gesundheitlicher Ungleichheit entgegen.
Economy of Wellbeing
Gesundheitliche Gleichheit und Gerechtigkeit sind nicht nur ethische Verpflichtungen einer Gesellschaft, sie sind tragende Fundamente eines funktionierenden Gemeinwesens. Gesundheitliche Ungleichheit betrifft alle, indem sie das Vertrauen in staatliche Institutionen schwächt und die soziale Stabilität und damit den Wohlstand aller gefährdet. Um soziale Ungleichheit der Gesundheitschancen zu reduzieren, braucht es einen ganzheitlichen gesellschaftspolitischen Ansatz mit Koordination aller Agenda der Wirtschafts-, Beschäftigungs-, Bildungs-, Sozial- und Gesundheitspolitik. Die Europäische Union hat durch regulatorische Maßnahmen (Arbeitszeit, Arbeitssicherheit, Mindestlöhne etc.) und Programme eine einzigartige Rolle bei der Beeinflussung der Gesundheitsdeterminanten, während andere Bereiche, wie Bildung, Gesundheitsversorgung und Sozialpolitik, in der nationalen Verantwortung bleiben. Die Regierung Finnlands hat zum Beispiel mit ihrer „Economy of Wellbeing“ und einer visionären Priorisierung sozialer Gesundheitsdeterminanten einen Weg für politische Entscheidungsprozesse beschritten, der in seiner Konsequenz vorbildhaft für ganz Europa sein könnte.
Quellen und Links:
Braveman, P. A., Egerter, S. A., Woolf, S. H., & Marks, J. S. (2011). When do we know enough to recommend action on the social determinants of health? American Journal of Preventive Medicine, 40(1 Suppl 1), S58–S66.
Braveman P. Health inequalities, disparities, equity: what’s in a name? Am J Public Health. 2025;115(7):996–1002.
EuroHealthNet & Centre for Health Equity Analytics (CHAIN) (2025). Social inequalities in health in the EU: Are countries closing the health gap? Brussels, 25 September 2025
Dopelt, K. (2025). Health Disparities: The Emerging Trends and Pressing Challenges. European Journal of Investigation in Health, Psychology and Education, 15(1), 7.
Healthy, prosperous lives for all: the European Health Equity Status Report. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2019.
Health inequality monitoring: harnessing data to advance health equity. Geneva: World Health Organization; 2024.
OECD (2019), Health for Everyone?: Social Inequalities in Health and Health Systems, OECD Health Policy Studies, OECD Publishing, Paris
