Wozu Dokumentation? Von der faden Pflicht zu einem echten Mehrwert

In diesem Fachbeitrag, der erstmals im ÖGWK-Begleitbuch „Von Einsichten und Aussichten im Gesundheitswesen“ erschienen ist, lesen Sie alles über die Dokumentation, erfahren außerdem mehr über Terminologien, Codierung Standards, Datenqualität, SNOMED CT, LOINC und ICD-10.

Dokumentation – allein das Wort klingt schon trocken. Dokumentation klingt nach Registrierkassa, Kontrolllisten, überbordender Bürokratie. Im Gesundheitsbereich ist die Dokumentation besonders schlecht angeschrieben, hält sie doch – schenkt man den gängigen Vorurteilen Glauben – das medizinische, pflegerische und therapeutische Personal davon ab, sich um die zu kümmern, die eigentlich im Zentrum der Arbeit stehen sollten: die Patient:innen. Hinzu kommt, dass die zunehmende Digitalisierung der anfallenden Dokumentationsaufgaben den Aufwand in den Krankenhäusern nicht reduziert, sondern im Gegenteil vergrößert hat: Wo früher ein einziges Kreuzerl in eine Papierfieberkurve eingetragen wurde, wird jetzt nicht nur die Körpertemperatur als Zahlenwert erfasst, sondern werden unter Umständen noch viele zusätzliche Parameter wie der Ort der Messung, das Device, mit dem gemessen wurde usw., erhoben. Das liegt nicht nur an den steigenden gesetzlichen Anforderungen an die Dokumentation selbst, sondern auch daran, dass die EDV es ermöglicht, immer mehr Daten in immer besserer Form zu erfassen. Doch ist das zielführend?

In vielen Köpfen herrscht die Vorstellung, die Dokumentation in den Krankenhäusern diene primär der Abrechnung. Das stimmt auch zu einem großen Teil: Die Daten, die im Rahmen der LKF(1)-Datenmeldung übermittelt werden, werden für die Abrechnung der ambulanten Besuche und der stationären Aufenthalte von Patient:innen herangezogen. Damit kann das Krankenhaus einen Gutteil seines Finanzierungsbedarfs decken und rechtfertigen. Doch über die Jahre hat sich dieses System zu einer Art Eier legenden Wollmilchsau weiterentwickelt (siehe dazu auch den Artikel von Gerhard Gretzl). Nicht mehr nur Finanzierungsbelange und Abrechnungsfragen stehen im Fokus, sondern auch Qualitätsberichterstattung, die Ausbildung junger Ärzt:innen, Registermeldungen und vieles mehr. Dennoch fließen nicht alle Daten, die im Rahmen einer Behandlung im Krankenhaus erhoben werden, in die LKF-Datenmeldung ein. Viele Daten werden aufgrund der Dokumentationspflicht, die in den entsprechenden Gesetzen für die Ausübung der verschiedenen medizinischen Berufe bzw. im KAKuG geregelt ist, erhoben. Damit kann der Nachweispflicht genüge getan werden, was in einem Rechtsstreit wichtig sein kann. In einer elektronischen Fieberkurve kann das Personal im Idealfall anschauliche Kurven erzeugen und Alarmwerte leicht erkennen. Werte können miteinander verknüpft und im Kontext ausgewertet werden, z. B., indem Laborwerte im Zusammenhang mit der verabreichten Medikation betrachtet werden. Strukturiert erfasste Daten sind zudem eine grundlegende Voraussetzung für die sinnvolle Befüllung und Nutzung der elektronischen Gesundheitsakte ELGA.

Der wichtigste Baustein für eine vollständige und qualitätsvolle Dokumentation ist die Schaffung eines Bewusstseins für ebendiese. Wenn jede:r weiß, was mit den Daten im weiteren Verlauf geschieht, wird automatisch eine bessere Dokumentation die Folge sein. Einige Beispiele zur Veranschaulichung:

-Noch vor einigen Jahren mussten Endoprothetik-Operationen an ein Register gemeldet werden. Das war zusätzlicher Dokumentationsaufwand; man kann sich hier einfach ein Formular vorstellen, das zusätzlich zur Dokumentation in Form vom Operationsbericht ausgefüllt und gemeldet werden musste. Mittlerweile können diese Informationen aus der LKF-Datenmeldung abgeleitet werden; hierfür mussten im MBDS(2) nur wenige neue Felder eingerichtet werden.

-Im Bereich der Intensivdokumentation mag sich so manche:r fragen, wozu TISS(3) und SAPS(4)-Scores erhoben werden, wenn sie keinen Unterschied bei der Abrechnung des Spitalsaufenthalts machen. Doch auch diese Daten finden indirekt hier Anwendung: Anhand der über ein Jahr gesammelten Daten werden die Intensivstationen vom zuständigen Gesundheitsfonds eingestuft, was Einfluss auf die Abrechnung hat.

-Ähnliches gilt für die sogenannten Zählleistungen, die in der LKF nicht bepunktet sind. Diese sind für die Kalkulation von Leistungsbewertungen von hoher Relevanz und können als sogenanntes Splitkriterium auch in der Abrechnung direkt zu mehr oder weniger Punkten führen, wenn sie nicht codiert worden sind.

-Für die Facharztausbildung muss ein sogenanntes Rasterzeugnis geführt werden. Dies kann man sich wie eine Strichliste vorstellen, in der die angehenden Mediziner:innen die Operationen eintragen, die sie im Rahmen ihrer Ausbildung selbst durchgeführt bzw. bei denen sie assistiert haben. Hier kann es hilfreich sein, wenn die benötigten Operationen und Eingriffe direkt aus der OP-Dokumentation abgeleitet werden können.

Insofern ist es nicht nur sinnvoll, sondern notwendig, dass alle Personen, die mit Dokumentation betraut sind, sich darüber im Klaren sind, wozu sie dokumentieren und wofür die Daten im Anschluss verwendet werden. Je höher das Bewusstsein, desto höher die Datenqualität. Dass eine hohe Datenqualität unter Umständen auch zu weniger Reibungspunkten mit den abrechnenden Stellen, den Qualitätsprüfungen und anderen Themenbereichen führen kann, sei nur am Rande angemerkt.

Ein weiterer Baustein auf dem Weg zu einer qualitätsvollen Dokumentation ist die Verwendung standardisierter Terminologien. Diese vereinheitlichen den Sprachgebrauch in der Dokumentation, d. h. derselbe Sachverhalt wird immer mit demselben Begriff dargestellt. Der Vorgang der Codierung (oder Verschlüsselung) beschreibt dabei die Umwandlung eines ggf. umgangssprachlichen Ausdrucks in einen standardisierten Begriff. Im Gesundheitswesen gibt es einige sehr stark verbreitete Terminologien wie z. B. die ICD-10(5) für Diagnosen, den LOINC(6) für Laborparameter oder SNOMED CT(7). Diese Terminologien sind teilweise sehr mächtig; die ICD-10 umfasst ca. 14.000 codierte Ausdrücke, LOINC etwa 88.000 Einträge und SNOMED CT um die 360.000 Konzepte. Die Tatsache, dass es eines profunden Wissens um den Aufbau und den Umfang der jeweiligen Terminologie bedarf, um eine korrekte und vollständige Codierung zu erreichen, zeigt, dass es sinnvoll sein kann, das ärztliche, pflegerische und therapeutische Personal so gut wie möglich von der eigentlichen Codierung zu entlasten. Etliche Krankenhäuser gehen daher vermehrt dazu über, speziell geschulte Codierbeauftragte bzw. Dokumentationsassistent:innen mit dieser Aufgabe zu betrauen. Aus Sicht der Datenqualität ist dieses Vorgehen unbedingt zu begrüßen, da es das Know-how für eine qualitativ hochwertige, codierte Dokumentation an zentraler Stelle bündelt. Außerdem wird mit der Schaffung solcher Positionen auch nach außen signalisiert, „Ja, Dokumentation ist für uns mehr als eine Pflicht!“. SOLVE Consulting unterstützt daher Krankenanstalten und deren Träger gerne dabei, solche Codierbeauftragten aus- bzw. weiterzubilden.

Die Autorinnen im Kurzporträt

Anna Mildschuh
Medizinische Dokumentation, LKF

Anna Mildschuh ist Senior Consultant bei der SOLVE Consulting und berät seit vielen Jahren Kunden auf dem Gebiet der Medizinischen Dokumentation. Ihr Beratungsschwerpunkt liegt dabei im Bereich der Leistungsorientierten Krankenanstaltenfinanzierung (LKF) und der Standardisierung von Stammdaten in Krankenhausinformationssystemen. Sie hat ein nebenberufliches Lektorat an der FH Burgenland inne.

Mag.a Gabriele Gartner-Wölfl
Standardisierung, Qualitätsmanagement, Statistik

Nach dem Studium der Statistik an der Universität Wien begann Gabriele Gartner-Wölfl im Bereich der klinischen Arzneimittelforschung zu arbeiten und durchlief auf internationaler Ebene die Bereiche Biometrie, Data Management und Qualitätsmanagement. Im Jahr 2021 wechselte sie zu SOLVE Consulting, wo sie in einem großen Standardisierungsprojekt ihre Expertise aus der Forschung einbringt.

Johanna Horn MBA zPM
Projektmanagement und Leadership

Johanna Horn ist seit über 30 Jahren im Gesundheitswesen tätig und war davon zahlreiche Jahre im gehobenen Management mit hoher Personalverantwortung, u.a. am AKH Wien-Universitätscampus, tätig. Ihre fundierten Zusatzqualifikationen bringt sie im Rahmen ihrer Beratungsleistung von groß angelegten BO-Projekten, Organisationsentwicklungen und Einzelberatungen/Sparring mit Führungspersonen als Senior Consultant bei SOLVE Consulting ein.