Die Namen eines deutschen Reichskanzlers und eines britischen Ökonomen prägen die beiden Grundmodelle der heutigen Sozial- und Gesundheitsversorgungssysteme.
Die Ziele eines nationalen Gesundheitswesens sind, allen Bürgerinnen und Bürgern Zugang zu essenziellen Gesundheitsleistungen zu ermöglichen und sie gegen die finanziellen Risiken von Krankheit und deren Behandlung abzusichern. Dafür sind prinzipiell zwei Wege denkbar – erstens ein Versicherungsfonds, der für seine Mitglieder die erforderlichen Leistungen bei Dienstleistern zukauft und solidarisch alle anfallenden Kosten trägt und zweitens die Fürsorge des Staates, der in seiner organisatorischen und finanziellen Verantwortung alle medizinischen Dienstleistungen bereitstellt.
Zwei Köpfe – zwei Finanzierungen. Otto von Bismarck und der britische Ökonom William H. Beveridge (1879-1963): Der Eiserne Kanzler setzte auf die Beitragsfinanzierung, Beveridge lässt den Sozialstaat aus den Staatsbudgets bezahlen.
Gesunde Arbeiter und Soldaten
Der deutsche Reichskanzler Otto von Bismarck begründete trotz seiner konservativen politischen Weltanschauung den ersten modernen europäischen Wohlfahrtsstaat mit der nationalen Krankenversicherung für Arbeiter und deren Familien (1883), der Unfallversicherung (1884) und der Alterspension (1889). Die Beweggründe dafür waren weniger der Wunsch nach sozialer Gerechtigkeit, als der Bedarf des deutschen Kaiserreiches nach gesünderen Arbeitskräften und Soldaten. Außerdem wollte er der aufkommenden Sozialdemokratie mit der Erfüllung einiger ihrer Kernforderungen den Wind aus den Segeln nehmen und die Arbeiter zu staatstreuen Bürgern machen. Das Bismarck’sche Modell der Sozialversicherung ist aufgebaut auf den Prinzipien Solidarität und Selbstverwaltung – Dienstnehmer und Dienstgeber zahlen paritätisch lohnabhängige Beiträge in eine frei wählbare Krankenkasse, welche als Versicherung im Bedarfsfall die Kosten für medizinische Leistungen durch private Ärzte und Krankenhäuser bezahlt. In der Donaumonarchie war die politische Situation in einer Hochphase der Industrialisierung und einer sich organisierenden Arbeiterschaft ähnlich wie im deutschen Reich. Schon im November 1884 war ein Entwurf für ein Krankenversicherungsgesetz im Reichsrat eingebracht worden, wobei im Gegensatz zu Deutschland bereits die Pflichtversicherung festgelegt und ein Versicherungswettbewerb ausgeschlossen wurde.
In Großbritannien führte die liberale Regierung 1911 zunächst ein Sozialversicherungsmodell nach deutschem Vorbild ein. Die Angst vor einer Versorgungskrise durch die deutschen Luftangriffe in der ersten Phase des zweiten Weltkriegs zwang Premierminister Winston Churchill zu einem nationalen Notfallplan für die Krankenhäuser. Noch während des Krieges wurde William Beveridge, der damals Direktor der London School of Economics (LSE) war, beauftragt, Vorschläge zur Verbesserung der sozialen Sicherungssysteme zu erarbeiten. Der daraus hervorgegangene Beveridge-Report bildete die Grundlage für den Aufbau eines Wohlfahrtsstaates inklusive des National Health Service (NHS) im Nachkriegs-England. Gegen den Widerstand der medizinischen Vereinigungen wurde der NHS im Jahre 1948 als nationales, steuerfinanziertes universelles Versorgungssystem eingeführt, welches alle Leistungen von Allgemeinmedizinern, Spezialisten, Krankenhäusern und anderen öffentlichen Gesundheitseinrichtungen abdeckte. Im Laufe mehrerer Reformen integrierte der NHS den Großteil der medizinischen Dienstleister in „Hospital Trusts“, welche unter Aufsicht von lokalen Behörden stehen.
Mischmodelle sind die Regel
Gesundheitssysteme entwickeln sich auf der Basis historischer, kultureller, ökonomischer und politischer Gegebenheiten. Daher gibt es die beiden Grundmodelle in Reinform heute in keinem Land, vielmehr reformierte jede Nation ihr System zu einem individuellen Mix aus beiden Modellen. Österreich wird traditionell immer noch dem Bismarck-Modell zugeordnet, obwohl die Sozialversicherung nur mehr für 43,5% der Gesundheitskosten aufkommt. Andererseits werden aus Steuermitteln nur 33,1% der Kosten finanziert, was einem Beveridge-Modell noch weniger entsprechen würde. Mit dem steigenden Anteil der privaten Finanzierung von Gesundheitsleistungen (derzeit 23,4%) kann sich das österreichische Gesundheitssystem aber nicht mehr uneingeschränkt für seine universelle Abdeckung von Gesundheitsleistungen und die solidarische Finanzierung derselben rühmen.
Kanada hat mit seiner staatlichen Krankenversicherung (NHI) die beiden Welten verschmolzen. Im Gegensatz zum Beveridge-Modell sind in Kanada die Dienstleister nicht in das staatliche System integriert, sondern vertragliche private Zahlungsempfänger. Im Gegensatz zum Bismarck-Modell unterliegt die NHI strikt der staatlichen Regulierung. Bemerkenswert ist auch die starke Ausrichtung des kanadischen Gesundheitssystems an Public Health und Gesundheitsförderung, welche letztlich in der Ottawa-Charta für Gesundheitsförderung einen globalen Impact hinterließ.
Der Blick auf den Globus zeigt aber auch, dass nur etwa 40 der 195 Staaten eine organisierte Gesundheitsversorgung für die breite Bevölkerung etabliert haben. In vielen, vor allem ländlichen Gebieten von Afrika, Indien, China und Südamerika ist eine medizinische Versorgung schlichtweg nicht vorhanden. In Ländern, die zu arm sind, um eine Gesundheitsversorgung für alle Bevölkerungsschichten anbieten zu können, ist eine Arztkonsultation nur für Reiche leistbar. Das Out-of-Pocket-Modell, die rein private Finanzierung von Gesundheitsleistungen auf marktwirtschaftlicher Basis, betrifft daher leider immer noch den größten Teil der Weltpopulation.
In Europa ist das Prinzip der Solidarität und Chancengleichheit die führende politische Philosophie (zumindest bis in jüngster Vergangenheit) und die nationalen Gesundheitssysteme lassen sich je nach überwiegender Tendenz einem der beiden Grundmodelle zuordnen. In den USA herrscht eher das Prinzip des freien Marktes und der Selbstverantwortung vor, weshalb die private Gesundheitsfinanzierung (Out-of-Pocket) dort auch ihren hohen Stellenwert erlangt hat. Das Prinzip des universellen Zugangs zur Versorgung durch eine öffentliche Versicherung ist in den USA noch immer ein verpöntes politisches Thema. Das US-Gesundheitssystem wird oft als teures und ineffizientes Nicht-System bezeichnet, weil eine Unzahl von Versorgungs- und Versicherungsstrukturen eingeführt sind, die jeweils nur für bestimmte Teile der Bevölkerung zugänglich sind. Pensionierte Militärangehörige genießen die Vorzüge eines Beveridge-Modells, alle anderen Amerikaner über 65 Jahren sind in einem Medicare-System nach kanadischem Vorbild abgesichert. Die Menschen in einem Arbeitsverhältnis inklusive Krankenversicherung können sich wie in einem Bismarck-Umfeld aufgehoben fühlen. Die rund 10% unversicherter US-Bürger hingegen sind in einer ähnlich prekären Situation wie die ländliche Bevölkerung von Burkina Faso.
Erfinder des Sozialstaates. Er war ein unerbittlicher Gegner der Sozialdemokratie. Otto von Bismarck ist aber auch Urheber der solidarischen Kranken-, Unfall- und Pensionsversicherung (li.).
Geldquelle Staatsbudget. Die steuerfinanzierten Konzepte William Henry Beveridges (1879-1963) prägen bis heute die Sozialsysteme in Großbritannien (NHS) und Skandinavien (re.).
Hohe Einführungskosten
Eine universelle Gesundheitsversorgung mit gleichberechtigtem Zugang zu Gesundheitsleistungen ohne das Risiko unzumutbarer finanzieller Belastungen für alle Bürger (Universal Health Coverage, UHC) zu etablieren, ist für ein Staatswesen eine hochkomplexe und ressourcenaufwendige Aufgabe. Entwicklungs- und Schwellenländer müssen erst die Allokation von 5-6% des BIP erreichen, die für den Aufbau eines staatlich organisierten Gesundheitswesens notwendig sind. In den reichen Gesellschaften dieser Welt, welche über ein organisiertes Versorgungssystem verfügen, ist die Effizienz desselben wegen des finanziellen Inputs und der Präferenz der Wähler für sichere Gesundheitsversorgung ein politisches Dauerthema.
Aus heutiger Sicht kann die Frage, ob die UHC mit dem Bismarck- oder dem Beveridge-Modell effizienter erreicht werden kann, nicht eindeutig beantwortet werden. Als sicher gilt jedoch, dass ein auf privater Basis finanziertes Out-of-Pocket-Modell die teuerste und ineffizienteste Variante darstellt, da in einem asymmetrischen Markt die Preise überhöht sind und auf das Individuum im Krankheitsfall mitunter existenzbedrohende finanzielle Risiken zukommen, somit Leistungen für sozial schwache Bevölkerungsgruppen unerreichbar werden. Bismarck- und Beveridge-Modell eliminieren diese Risiken. Bei ersterem wird die Wahlfreiheit des Versicherten für die Dienstleister als Vorteil gesehen, da so durch Wettbewerb die Qualität der Versorgung gefördert wird. Die Vielzahl der Entscheider in diesem System wahren zwar die Partikularinteressen aller Gesellschaftsgruppen, hemmen aber allzu oft notwendige Innovationsschritte. Zudem ist die Finanzlage der Sozialversicherung stark von der Wirtschaftslage abhängig, was die defizitäre Situation der österreichischen und deutschen Sozialversicherung aktuell auch widerspiegelt. Im zentralisierten staatlichen Beveridge-Modell ist der direkte politische Durchgriff leichter möglich, was in Krisenzeiten oder in Staaten mit einer „Health-in-all Policy“ sicher Vorteile bietet. Andererseits kann eine Regierung dadurch auch leichter die Finanzierung des Gesundheitswesens anderen Prioritäten opfern, wie es mit der jahrzehntelangen Unterfinanzierung des britischen NHS auch geschehen ist.
In internationalen Rankings von Gesundheitssystemen kann also weder der mächtige deutsche Reichskanzler noch der smarte Londoner Ökonom den Schönheitspreis für sein jeweiliges Modell erringen. Performance und Outcome eines Versorgungssystems hängen nicht von den Finanzierungsquellen ab, vielmehr sind die Organisation und Administration des nationalen Gesundheitswesens die entscheidenden Qualitätsfaktoren. Und eine gewisse Korrelation von bereitgestellten Ressourcen und der Performance eines Gesundheitssystems ist durchaus gegeben, auch wenn das teuerste System nicht unbedingt das beste sein muss.
Quellen und Links:
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