Österreich erwartet die nächste Gesundheitsreform. Sie ist die Voraussetzung, um den Umbau des stationär ausgerichteten Gesundheitssystems zu einer ambulant-basierten Versorgungsstruktur endlich auf den Boden zu bringen.
Wer ein Gesundheitssystem reformieren will, muss sich mit Anreizsystemen auskennen. Und wenn es Termindruck ist. Der 30. Juni 2026 soll für die Verhandler der Reformpartnerschaft in Bund, Ländern, Gemeinden und Sozialversicherungen Karotte und Stöckchen sein. Bis dahin müssen die Hausaufgaben erledigt werden. Denn zu diesem Datum ist beabsichtigt, die Ergebnisse von 18 Monaten an Verhandlungen über Gesundheit, Energie, Bildung sowie Verfassung und Verwaltung zu präsentieren. „Die Reformpartnerschaft 2026 ist ein Auftrag, unseren Staat für die Menschen in Österreich spürbar besser zu organisieren“, beteuert Bundeskanzler Christian Stocker in mehreren Interviews. Er weiß: Seine Regierung muss sichtbar machen, dass sie überkommene Strukturen verändern kann oder – um eine Lieblingsmetapher des früheren Gesundheitsministers Johannes Rauch zu nutzen – dass sie die berühmten dicken Bretter zu bohren vermag. Der 30. 6. wurde ausgegeben, um Druck aufzubauen und die Verhandler zu nennenswerten Kompromissen zu bewegen – und dies nicht erst im nächsten Jahr. Einen Monat vor der Deadline sieht es so aus, als ob der Zeitdruck für die Beteiligten kein Ansporn gewesen ist. Von Karotte und Stöckchen keine Spur. Im Gegenteil. Die selbst verordnete Frist mausert sich zur Messlatte, die Ende Juni unter allerlei Verbrämungen gerissen werden wird. Zu lernen ist: Wer ein Gesundheitssystem verändern will, muss die richtigen Reize setzen.
Eigentlich war unter den Reformpartnern vereinbart worden, dass über den Stand der Verhandlungen nichts nach außen dringen darf. Vom Bundeskanzleramt beauftragte Ökonomen mussten sogar ein Schweigegelübde unterschreiben. Die politischen Akteure wurden auf Verschwiegenheit eingeschworen. Ein Rundruf zeigt: Die meisten Verhandler halten ein derartiges Ansinnen für dumm. Offensichtlich ist, dass die Stimmung in den Landesregierungen und im Gesundheitsministerium angespannt ist. Der Druck der Meinungsumfragen lastet schwer auf den politischen Entscheidern. Und unter dem Spardiktat ist es als Landeshauptmann oder Landeshauptfrau nicht mehr so lustig, für die Spitäler verantwortlich zu sein.
Entspannt.
Thomas Czypionka hat schon viele Reformen kommen und noch mehr gehen sehen. „Am Anfang sind die Visionen immer groß. Im Zuge der Verhandlungen werden alle wieder auf den Boden geholt.“
Die Mühen der Ebene
Die Probleme des heimischen Gesundheitssystems sind weidlich diskutiert. Es bietet seinen Patienten einen hohen Versorgungsgrad, ist aber ineffizient und sehr teuer. Was Gesundheitsökonomen Sorgen bereitet, ist dabei die Kostendynamik: Die zunehmenden gesundheitlichen und pflegerischen Bedürfnisse einer alternden Bevölkerung treffen auf immer weniger Arbeitnehmer, die in das Krankenversicherungssystem einzahlen. Dazu ein paar Zahlen: 2024 wendet Österreich 58 Mrd. Euro oder 11,7 % des BIP für Gesundheitsdienstleistungen auf – um 2,5 Prozent mehr als der OECD-Schnitt. Laut Berechnungen des Fiskalrates wird der Kostenanteil bei ungebremster Entwicklung bis 2070 auf 15,1 Prozent des BIP anwachsen – ein laut den Budgetexperten in der OeNB kaum oder nicht mehr zu stemmender Budgetanteil. Besonderer Kostentreiber ist dabei der stationäre Bereich: Zwischen 2014 und 2023 sind die Gesamtausgaben im Kliniksektor um satte 25 Prozent gestiegen. Die Warnungen aus dem Fiskalrat sind deutlich: Es gebe kein Budgetsegment mit ähnlich negativer Entwicklung wie die Gesundheit. Selbst die Zunahme der Pensionszuschüsse sei weniger bedrohlich als jene für die Gesundheitsversorgung.
Die leeren Kassen machen demütig. Gesundheitsökonom Thomas Czypionka hat schon viele Reformversuche begleitet. Aktuell registriert er eine gesteigerte Einsicht in die Notwendigkeit von Veränderungen: „Die Verhandlungspartner sehen mittlerweile, dass es mit vielen Dingen knapp wird. Auch das Defizitverfahren war ein Warnschuss, dass es so nicht weitergehen kann.“ Er hütet sich aber vor zu großem Optimismus: „Am Anfang sind die Visionen immer groß. Im Zuge der Verhandlungen werden alle wieder auf den Boden geholt.“ Czypionka ist entschiedener Verfechter der Zwiebeltheorie: „Jede Veränderung legt sich über bestehende Strukturen, ohne dass die alten Finanzströme oder Einrichtungen weggenommen werden.“ Und so wachse historisch eine Schicht über die andere. Irgendwann werde es schwer, die innenliegenden Zwiebelhäute zu entfernen: „Das ist wahrscheinlich das, was passieren wird.“
Die Termine sind bis zur Jahresmitte dicht getaktet. Ende Mai gab es eine Sitzung der hochkarätig besetzten Reformpartnerschaft Gesundheit, in der so mancher Landeshauptmann und viele Landesräte sowie Obmänner der Sozialversicherung festgeschrieben haben, was auf Sachebene zwischen den Sitzungen ausgearbeitet worden war. Am 18. Juni steht die zweitägige Landeshauptleute-Konferenz in Tirol an, in der die Beschlüsse der Untergruppe Gesundheit noch einmal nachverhandelt werden. Das Finale winkt Ende Juni, wenn die Ergebnisse der Reformpartnerschaft von der Bundesregierung in großer Runde präsentiert werden. Wobei schon zurückgerudert wurde: Bundeskanzler Christian Stocker meinte anlässlich eines Besuchs beim Tiroler LH Anton Mattle, die „Ergebnisse“ sollen „mit Jahresende“ vorliegen. Es genüge, wenn im Sommer feststeht, „wohin die Reise geht“. Damit ist es mit den Debatten noch nicht getan. Da etliche der ins Auge gefassten Änderungen eine Zwei-Drittel-Mehrheit im Parlament brauchen werden, geht die Regierung im Herbst in neue Gespräche mit den Grünen – bei denen das gesamte Reformvorhaben wieder auf den Prüfstand kommt. Dabei kann es gut sein, dass von „den Beschlüssen aus dem Frühjahr wenig übrig bleibt“, wie einer der Verhandler in den Sachgremien befürchtet.
Neue Organisationsstrukturen für schnelle Entscheidungen
Bundeskanzler Stocker sorgte bei seinem Abstecher nach Tirol für maximale Verwirrung unter den Reformern, als er bei einer Pressekonferenz meinte, es gehe bei der Gesundheitsreform „nicht darum, Strukturen zu verändern“, sondern einen „Mehrwert für den Patienten zu schaffen“. Einer der Verhandler wischt diese Bemerkung des Kanzlers vom Tisch: „Wir müssen erst durchlässige Entscheidungskanäle schaffen, damit wir uns besser um die Patienten kümmern können.“ Bei der komplexen Entscheidungsfindung sei dies derzeit nicht mehr möglich.
Fakt ist: Die Verhandlungen der Kommission Gesundheit drehen sich vorrangig um Strukturfragen. Unter Bund und Ländern herrscht weitgehend Einigkeit, dass die Finanzierungsströme gebündelt werden müssen. Die Sozialversicherungen geben sich zwar aufmüpfig, legen aber doch eine differenzierte Haltung an den Tag: Für sie ist das „One-Payer“-Prinzip so lange in Ordnung, als sie ihre Mitspracherechte in dem System nicht aufgeben müssen – ein in den Verhandlungen kontroverser Punkt, der vor allem das linke Reichsfünftel bewegt. Sobald die Fragen der Finanzierungsströme und der Kompetenzen – wer darf was – geregelt sind, werde es deutlich schneller Entscheidungen im System geben, heißt es unter den Verhandlern. Dann bräuchte es weniger Sesselkreise, um Datensilos zu sprengen, ELGA-Patienten-Apps einzuführen, breite Präventionsprogramme anzustoßen und – das wird nur leise gesagt – Spitalstandorte zu optimieren.
Die Gespräche in der Untergruppe Gesundheit kreisen um zwei Organisationsmodelle (und deren Mischvarianten), die in den vergangenen Monaten von einer Expertenkommission ausgearbeitet worden sind. In den Vorlagen geht es um die Frage: Soll die Gesundheitsversorgung eher zentral oder regional gesteuert, geplant oder finanziert werden? Das Modell „Integrierter Gesundheitsfonds“ vulgo „Regionen-Modell“ sieht einen österreichweiten Gesundheitsfonds (ÖGF) vor, in den Sozialversicherungsbeiträge und Steuermittel fließen. Dieser Fonds würde Geld an vier neue Gesundheitsregionen verteilen, die Spitäler und niedergelassenen Bereich gemeinsam organisieren würden. Gesteuert werden soll nicht mehr primär über Leistungsmenge, sondern über Versorgungsergebnisse, Qualität und Effizienz. Dafür soll ein System mit Key Performance Indicators (KPI) eingeführt werden, das Regionen anhand definierter Kennzahlen bewertet – etwa vermeidbare Krankenhausaufenthalte, Rehospitalisierungsraten, Wartezeiten oder Patient-Reported Outcomes. Regionen würden über Bonus-Malus-Systeme finanziell belohnt oder sanktioniert. Dafür gibt es eine neu aufgestellte Bundeszielsteuerung. Bundesländergrenzen würden dabei ebenso an Bedeutung verlieren wie die organisatorische Trennung zwischen ambulant und stationär. Kritik kommt vor allem aus der Gewerkschaft, die eine Schwächung der Sozialversicherungen verhindern will.
Das zweite Modell „Social Health Insurance Plus“ setzt stärker auf Zentralisierung. Herzstück wäre ein Gemeinsamer Gesundheitsfonds (GGF), in dem die Gesundheitsausgaben der Sozialversicherungsträger und Steuermittel des Bundes gebündelt werden. Der GGF würde den strategischen Leistungseinkauf übernehmen und Gesundheitsleistungen österreichweit nach dem Prinzip „digital vor ambulant vor stationär“ steuern. Vorgesehen sind einheitliche Leistungskataloge, verbindliche Struktur- und Leistungsplanung sowie ein stärkerer Fokus auf Ambulantisierung, Digitalisierung und Primärversorgung. Die Steuerung würde über regionale und sektorale KPIs erfolgen, etwa zu Wartezeiten, Rehospitalisierung oder Versorgungsqualität. Parallel dazu soll eine Krankenanstaltenfinanzierungsgesellschaft (KAFINAG) Infrastruktur, Investitionen und Strukturmittel der Spitäler vorantreiben. Sie würde Mindestvolumina, Zentrenbildung und Strukturvorgaben absichern. Als Vorteile nennt das Expertenpapier eine einheitliche Finanzierung „aus einer Hand“, mehr Transparenz, stärkere Verhandlungsmacht sowie bessere Steuerbarkeit der Versorgung. Nachteil wäre vor allem der hohe Transformationsaufwand. Der Systemumbau in Richtung Zentralisierung ist komplex, langwierig und teuer. Unterstützer finden sich vor allem in der ÖVP und im Umfeld der Sozialversicherung. Aktuell wird an einem Mischmodell aus beiden Varianten gearbeitet. Breiter Konsens besteht bei einzelnen Maßnahmen wie einer neuen eHealth-Agentur zur Bündelung digitaler Gesundheitsaktivitäten. Die Strukturen der ELGA GmbH sollen dabei eingebracht und ausgebaut werden.
Besuch aus Wien.
Bei Kompetenzdiskussionen zählt Landsmannschaft mehr als Parteifreundschaft. Tirols Landes-Chef Anton Mattle freut sich über den Plausch mit seinem Bundeskanzler Christian Stocker.
Was passiert mit den Spitälern?
Einer der stärksten Kostentreiber unter den öffentlichen Gesundheitsausgaben sind die Spitäler. 2024 gab die öffentliche Hand 19 Mrd. Euro für den stationären Bereich aus. Die ambulante Gesundheitsversorgung nimmt sich mit 13 Mrd. nahezu sparsam aus. Die jährlichen Mehrkosten von fast 1,5 bis zwei Mrd. Euro seit 2022, in erster Linie hervorgerufen durch stark steigende Personal- und Medikamentenkosten, machen es den Landesregierungen immer leichter, über Neuordnungen im Gesundheitssystem nachzudenken. So plant Niederösterreich, in den kommenden Jahren 500 Millionen Euro in Zwettl und Horn zu investieren. Dafür wird das LKH Gmünd eine neue Widmung finden müssen. Es wird seine Funktion als Akutkrankenhaus verlieren. Insgesamt sollen bis 2040 im Land unter der Enns vier von 27 Kliniken gesperrt werden. In Vorarlberg soll die Geburtenstation in Dornbirn zusperren und nach Bregenz umsiedeln. Das gleiche Schicksal ist für Bludenz geplant. Protest gibt es überall: Vorarlbergs Mütter sind entrüstet, in Niederösterreich versucht momentan noch eine Bürgerinitiative, das Landeskrankenhaus in Gmünd zu retten. In der Steiermark kämpfen die Bad Ausseer um „ihr“ Spital, das bei den letzten Landtagswahlen noch beigetragen hat, die politische Landschaft umzudrehen.
Die Schließungen haben System. Denn Österreich hat zu hohe Spitalskapazitäten. Österreich leistet sich 257 Krankenanstalten, 110 davon als Fondskrankenanstalten aus öffentlichen Mitteln finanziert. Die anderen sind private Kliniken, Reha-Einrichtungen und andere spezialisierte Einrichtungen, die nicht über das Fondssystem laufen. Außerdem liegt Österreich mit 7,4 Betten pro 1.000 Einwohnern deutlich über dem OECD-Schnitt von 5,1. Der Rektor der MedUni Wien, Markus Müller, hält im Gespräch mit den Salzburger Nachrichten mit seiner Meinung auch nicht hinter dem Berg: „Österreich hat zu viele Spitäler. Wir haben insgesamt sehr viele Betten und im internationalen Vergleich auch viele Ärztinnen und Ärzte pro Einwohner. Bei einem Blick in andere Länder kann man erkennen, dass bei uns die Expertisen im Gesundheitssystem nicht perfekt gebündelt sind.“ Die Zahl der Kliniken wird in den kommenden Jahren sinken. Das fügt sich in den Trend der vergangenen Jahre: 2015 gab es noch 95 Allgemeine Krankenanstalten, 2024 nur mehr 88. Dabei geht es meist um Zusammenlegungen. Schließungen sind selten. Meist geht es um Umwidmungen zu Gesundheitszentren mit unterschiedlichen ambulanten Versorgern wie Ordinationen, Reha-Einrichtungen oder Pflegehäusern. Thomas Czypionka: „Die Rücknahme an Spitalsbetten muss Hand in Hand mit dem Ausbau der ambulanten Versorgung gehen, wenn man die Patienten nicht auf der Straße stehen lassen will.“
Die Blaupause für den Umbau eines Gesundheitssystems von einem einst stationär geprägten System zu einer ambulant orientierten Versorgung liefert das viel zitierte Beispiel Dänemark. Anfang der 1990er gab es in Dänemark noch rund 90 bis 100 Krankenhäuser. Bis Mitte der 2000er sank die Zahl auf etwa 50 Kliniken. Nach der großen Strukturreform 2007 wurde weiter konsolidiert, heute liegt die Zahl bei rund 21 Akutkrankenhäusern. Dabei wurden die Häuser nicht geschlossen, sondern funktional umgewidmet. Viele kleinere Spitäler verloren ihre Rolle als Vollversorger und wurden zu ambulanten Zentren, Spezialkliniken oder Einrichtungen für Rehabilitation oder Langzeitversorgung umgebaut. Parallel dazu wurden 16 große „Superkrankenhäuser“ neu gebaut oder erweitert. Für die Reform investierte Dänemark laut verschiedenen Quellen rund 6 bis 7 Milliarden Euro. Auch in Österreich wird ein Systemwandel Zeit und Geld brauchen. Blöd, wenn beides nicht vorhanden ist.
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Coverstory-Interview in der ÖKZ 3/2026: Thomas Czypionka: „Reformen dauern immer länger als geplant“
