Das Gesundheitssystem bietet der US-Gesellschaft trotz enormen Mitteleinsatzes eine unterdurchschnittliche Versorgung. In der Bevölkerung wächst die Zustimmung zu einer gesellschaftlich breit positionierten Krankenversicherung.
Von der großen befreundeten Nation jenseits des Atlantiks kommen derzeit wenig gute Nachrichten. Ob dies der Weg zu neuer Größe ist, soll hier nicht diskutiert werden. Ein kritischer Blick in die derzeitigen inneren Dynamiken der USA lassen zumindest Zweifel daran aufkeimen. Immer wieder erstaunlich ist, welche unterdurchschnittliche Performance das Gesundheitssystem des reichsten und mächtigsten Landes dieser Erde zuwege bringt – mit exorbitant hohen Kosten zu herausragenden medizinischen Pionierleistungen befähigt, lässt es einen nicht geringen Anteil seiner Bevölkerung ohne Zugang zur Gesundheitsversorgung in existenzbedrohender sozialer Unsicherheit leben. Im Jahr 2023 gaben die USA 4,9 Billionen USD bzw. 16,7 Prozent des BIP für die Gesundheitsversorgung aus. Die Gründe für die hohen Kosten des US-Gesundheitssystems liegen bei hohen Honoraren, hohen Malpractice-Versicherungen, hohen Arzneimittelpreisen und hohen Administrationskosten des komplexen und frakturierten Versicherungsapparates. Die Ursachen für die enormen sozialen Unterschiede beim Zugang zu bedarfsgerechter medizinischer Versorgung liegen hingegen in politischen Grundsatzpositionen.
One Big Beautiful Bill Act. Die gegenwärtige Administration setzt auf
die drastische Kürzung staatlich finanzierter Gesundheitsleistungen.
In der zuständigen Behörde HHS waren bis August 2025 mehr als 20.000 Beschäftigte oder 18 % der gesamten Belegschaft arbeitslos geworden.
Obamacare – Historie und Inhalt
Bereits Präsident Harry Truman unternahm 1948 den Versuch, eine allgemeine Krankenversicherung einzuführen, scheiterte aber am Widerstand der American Medical Association und anderer Lobbygruppen. Präsident Lyndon Johnson gelang es 1965 mit der Einführung von Medicare (für Bürger über 65 Jahren) und Medicaid (für Bürger unterhalb der Armutsgrenze), die Zahl der Menschen in den USA ohne Versicherungsschutz dramatisch zu senken, ohne allerdings in die Nähe einer universellen Krankenversicherung der Bevölkerung zu kommen. 1992 schlug Bill Clinton in seinem ersten Jahr als Präsident ein weitreichendes Gesetz zur Absicherung der Gesundheitsversorgung vor, erntete dafür die Opposition nahezu aller Interessensgruppen des Gesundheitssektors und büßte nicht zuletzt für diese Initiative in den Midterm Elections 1994 die Mehrheiten sowohl im Senat als auch im Repräsentantenhaus ein. Erst 2008 wagte sich Barack Obama wieder an diese politisch brisante Thematik und brachte 2010 den „Affordable Care Act“ (ACA oder Obamacare) durch die legislativen Instanzen.
Das Gesetz baut auf dem bestehenden Versicherungssystem auf und verändert Medicare, Medicaid und betrieblich gesponserte Versicherungen. Die Erweiterung von Medicaid durch Anhebung der Anspruchsberechtigungen auf 138 Prozent der Armutsgrenze (Federal Poverty Level 2025 ist 15.650 USD Jahreseinkommen) war die wirksamste Errungenschaft des ACA. Menschen, die durch die Medicaid-Erweiterung versichert wurden, erhielten ein garantiertes Leistungspaket für essenzielle Gesundheitsversorgung, wobei präventive Leistungen ohne Mehrkosten inkludiert waren. Medicaid erhöhte im Zuge des ACA auch die Honorare für Allgemeinmediziner, vergrößerte das Angebot für Heimpflege und kommunale Versorgungseinrichtungen und führte Medikamenten-Rabattierungen für Versicherte sowie für Managed Care Organisationen ein. Die zweite tiefgreifende Veränderung durch den ACA war der Aufbau eines regulierten und geförderten Versicherungsmarktes für Personen, die keine Anspruchsberechtigung auf Medicaid oder erschwingliche Arbeitgeber-gesponserte Versicherungssysteme haben. Health Insurance Marketplaces (Exchanges) sind auf einer Plattform organisiert, die in vielen Bundesstaaten von der jeweiligen Regierung selbst betrieben wird (HealthCare.gov). Sie bietet Auswahlmöglichkeiten unterschiedlicher Leistungspakete, prüft Versicherungsverträge, informiert und berät über Zuschuss- und Unterstützungsmöglichkeiten, um das jeweilig günstigste und leistbare Paket auszuwählen. Die vermittelten Förderungen bewirken entweder eine Prämienreduktion (Premium Subsidy) oder eine Reduktion der Selbstbehalte (Cost-Sharing Reduction, CSR). Nachdem der Kongress 2021 die Förderungen deutlich erhöht hat, sind die Versicherungskunden über die Marketplaces sprunghaft von 10,5 Millionen (2021) auf 23,4 Millionen (2025) gestiegen. Diese bewilligten Förderungen laufen aktuell allerdings aus, wenn sie nicht vom Kongress verlängert werden, was derzeit höchst ungewiss ist.
Politische Richtungsdebatten und höchstrichterliche Entscheidungen
Gesundheitspolitik in den USA versteht sich als Wechselspiel der Gesetzgebung durch den Kongress, der Exekutive, wahrgenommen hauptsächlich durch das Department of Health and Human Services (HHS), und der Gerichte, letztinstanzlich dem Supreme Court (SCOTUS). Seit 2010 wurden über den ACA mehr als 2000 Gerichtsverfahren abgewickelt, davon sieben Prozesse beim Obersten Gerichtshof. 2012 klagten 26 Bundesstaaten erfolgreich gegen die vom HHS vorgesehene Streichung sämtlicher Mittel für Medicaid bei allen Bundesstaaten, welche die Ausweitung von Medicaid nicht umsetzen wollten. Mit Berufung auf dieses Urteil setzen zehn Bundesstaaten die Medicaid-Erweiterung bis heute nicht um. Die Durchsetzung der im Gesetz intendierten Versicherungspflicht durch individuelle Strafzahlungen sah der SCOTUS ebenfalls als rechtlich nicht begründet an. In einem weiteren Verfahren bestätigte er 2015 jedoch die Rechtmäßigkeit von staatlichen Zuschüssen zu Versicherungsleistungen.
Durch den ACA sollte auch eine verbesserte Versorgung von Personen mit Vorerkrankungen wie Diabetes, Asthma oder Krebs erreicht werden. Bevor das Gesetz in Kraft trat, konnten Versicherungen diese Personen ablehnen oder erhöhte Prämien verlangen, was für diese oftmals den Zugang zur Krankenversicherung unmöglich machte und eine adäquate medizinische Behandlung mit finanziellem Ruin verband. Durch den ACA wurde es den Versicherungen verboten, Personen wegen vorbestehender Erkrankungen abzulehnen oder erhöhte Prämien zu fordern. ACA verbietet es Versicherungsunternehmen auch, jährliche oder lebenslange Beschränkungen des standardmäßigen Leistungsumfanges vorzunehmen. Gerade diese Schutzbestimmungen sind ein zentraler Punkt der politischen und juristischen Streitfälle um Obamacare.
Im Laufe der letzten Jahrzehnte hat das Weiße Haus immer aktiver in die Exekutive eingegriffen und speziell der ACA ist durch juristische Grundsatzentscheidungen bisweilen signifikant verändert worden. Mit dem Slogan „Make America Healthy Again“ versucht die gegenwärtige Trump-Administration die 28 operativen Abteilungen des HHS durch Personaleinsparungen zu restrukturieren. Obwohl dieses Vorhaben durch eine erfolgreiche Klage von 19 Bundesstaaten im September 2025 gestoppt wurde, waren im August bereits mehr als 20.000 Arbeitsplätze oder 18 % der gesamten Belegschaft abgebaut. Noch gravierendere Auswirkungen auf den Versicherungsstatus der US-Bevölkerung werden von dem 2025 verabschiedeten Federal Budget Reconciliation Law erwartet. Dieses von Präsident Trump als „One Big Beautiful Bill Act“ gelobte Gesetz schränkt die Anspruchsberechtigungen für Medicare und Medicaid ein und verteuert die Versicherungsprämien durch Streichung der Steuergutschriften für Marketplace-Teilnehmer.
Auswirkungen von Obamacare auf Gesundheitskosten und soziale Absicherung
In seiner ursprünglichen Fassung war der ACA durch Steuereinnahmen budgetneutral konzipiert. Inzwischen sind jedoch viele dieser Steuer- und Beitragserhöhungen zurückgenommen worden mit der Konsequenz, dass die Kosten der Medicaid-Erweiterung, welche das Congressional Budget Office im kommenden Jahrzehnt zwischen 118 und 147 Milliarden USD jährlich einschätzt, sich zum größten Teil im Bundesbudget niedergeschlagen haben. Für Donald Trump ist der ACA daher schlicht „costly and lousy“, was ihn und seine Administration zu dem erwähnten Einsparungsgesetz bewogen hat, welches die Medicaid-Ausgaben der nächsten zehn Jahre um insgesamt 911 Milliarden USD verringern soll, dafür aber für zusätzlich 4,2 Millionen Menschen den Zugang zu einer Krankenversicherung unleistbar macht. Barack Obama wollte mit seinem Gesetz zur Reform des US-amerikanischen Gesundheitssystems Qualität, Zugänglichkeit und Leistbarkeit der Krankenversicherung in den USA erhöhen. 2010 waren über 40 Millionen US-Bürger ohne Krankenversicherung, was für diese Menschen heißt, dass sie entweder keine Möglichkeit für eine angemessene medizinische Versorgung haben oder im Falle einer Krankheit mit finanziellem Ruin durch Behandlungskosten konfrontiert sind.
Durch den ACA sank der Prozentsatz der Unversicherten im Alter von 0-64 Jahren von 17,8 % (2010) auf 10,0 % (2016) und 9,5 % (2023). Der letztgenannte historisch geringste Anteil von unversicherten Personen bedeutet aber immer noch, dass 25,3 Millionen US-Bürger im Alter von 0-64 Jahren keine Krankenversicherung haben – und diese Zahl soll sich nach seriösen Schätzungen bis 2034 um die besagten 4,2 Millionen wieder erhöhen. Die wahren inhärenten Faktoren für die hohen Gesundheitskosten der USA, nämlich teure Arzneimittel und hohe Krankenhauspreise, sind mit dem „One Big Beautiful Bill Act“ keineswegs adressiert, sehr wohl aber die ideologisch unerwünschten volkswirtschaftlichen Umverteilungseffekte. Während viele Individuen und Familien von den subventionierten Versicherungsprämien und dem kompetitiven Versicherungsmarkt profitierten, hätten einkommensstärkere Bevölkerungsgruppen, die nicht in den Genuss der Subventionen kommen können, höhere Versicherungsprämien und Selbstbehalte zu tragen gehabt. Ebenso konnten sich durch den ACA für kleine Firmen und Selbstständige durch die Versicherungspflicht die Kosten erhöhen.
In den ersten Jahren nach dem Gesetzeserlass war die Ablehnung von Obamacare in der amerikanischen Bevölkerung weit verbreitet. Die Gründe dafür liegen einerseits in der grundlegenden Skepsis der Amerikaner gegen staatliche Bevormundung und Einschränkung der persönlichen Entscheidungsfreiheit, andererseits in der Sorge um die langfristige Finanzierbarkeit der Sozialleistungen durch Medicaid. Skurrile Auswüchse, wie die kontrafaktische Unterstellung von gesetzlich vorgesehenen „death panels“ durch die republikanische Gouverneurin Sarah Palin, charakterisieren die emotionsgeladenen politischen Gefechte dieser Zeit. Letztlich haben aber auch technische Probleme bei der Ausrollung des ACA (speziell bei der Website HealthCare.gov) starke Kritik ausgelöst. Die Aufhebung des Gesetzes wurde nach der Wahl von Trump 2017 von den Republikanern als Ziel verfolgt, was jedoch am Stimmungswandel der Bevölkerung scheiterte. Die öffentliche Meinung hat sich seither stetig zugunsten des ACA entwickelt – heute haben nach Umfragen zwei Drittel der Amerikaner eine gute Meinung darüber.
Offene Zukunft der Gesundheitsversorgung in den USA
Fragmentierte Entscheidungsstrukturen sind die klassischen Hindernisse für innovative und bedarfsgerechte Entwicklungen in einem nationalen Gesundheitssystem. Dieser Befund trifft für die US-amerikanische Politik in noch größerem Maße zu als für unsere österreichische. Die resultierende Inertheit der maßgeblichen Institutionen sichert andererseits jedoch wieder die Stabilität des Systems. Nur seltene Machtkonstellationen können daher grundsätzliche Richtungsänderungen bewirken. Dies war der Fall, als Präsident Obama 2010 mit der demokratischen Mehrheit den „Affordable Care Act“ beschließen konnte und 2025 als Präsident Trump mit der gleichzeitigen Kontrolle von Repräsentantenhaus, Senat und Weißem Haus über den „One Beautiful Bill Act“ tiefe Einschnitte in die Zugänge zur Gesundheitsversorgung der amerikanischen Bevölkerung anstrebte. Inwieweit dies gelingt, werden Wählervoten und Gerichte entscheiden müssen.
Quellen und Links:
KFF’s Health Policy 101. Edited by Dr. Drew Altman. Published: October 8, 2025.
www.kff.org/other-health/health-policy-101-introduction
Rebecca Herzberg. The Perpetual Affordable Care Act Tug of War: Analyzing the Evolution of the ACA Through SCOTUS Lawsuits. Cornell Undergraduate Law & Society Review. Volume X – Issue II – Spring 2025
Drew DeSilver. What the data says about Affordable Care Act health insurance exchanges.
2026 Pew Research Center. pewrsr.ch/49zdlJF
Kelly Hooper and Robert King. Obamacare could collapse under Trump’s new plan, policy experts say. Politico, 11/11/2025
